Хирургия вторичной глаукомы у пациентов с оперированной отслойкой сетчатки, вызванной эмульгированным силиконовым маслом

     Современная хирургия отслойки сетчатки сопровождается этапом тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

    Силиконовое масло обладает рядом положительных свойств: прозрачностью, асептичностью, биологической инертностью, апирогенностью, низкой токсичностью, что позволяет длительно применять его в качестве тампонады полости глаза.

    В тоже время длительная тампонада силиконовым маслом может привести к ряду осложнений, которые по данным различных авторов составляют от 8 до 51,5% [6]. Среди осложнений наиболее частым и грозным является повышение внутриглазного давления, которое может привести к развитию вторичной глаукомы.

    Частота ее возникновения варьирует от 1,5 до 50% [4, 13, 14]. Одним из основных механизмов повышения внутриглазного давления (ВГД) является блок трабекулярной системы в результате эмульгации силиконового масла. Риск возникновения гипертензии выше, если ранее отмечалось повышение ВГД, перенесенные операции по поводу отслойки сетчатки, афакия, артифакия [6, 9, 12].

    Современная медикаментозная гипотензивная терапия занимает ведущее место в коррекции внутриглазного давления, однако при рефрактерных формах гипертензии хирургическая коррекция офтальмотонуса выходит на первый план [2, 8].

    Наиболее радикальным и эффективным способом лечения рефрактерной глаукомы является применение шунтовых дренажей, в то время как другие способы лечения менее эффективны [7, 11]. Шунты обеспечивают пассивный отток внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное или супрахориоидальное пространство. За рубежом наибольшее распространение получили пять моделей шунтов: Molteno, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmed [5, 10]. В России, помимо зарубежных, получили распространение отечественные аналоги: лейкосапфировый эксплантодренаж (ЛЭД) [3], антиглаукомный полимерный микрошунт [1]. Результаты применения различных дренажей достаточно противоречивы, а их эффективность варьирует от 20 до 98% [5].

    Цель

    Оценить эффективность хирургии вторичной глаукомы, индуцированной силиконом с применением шунтовых дренажей.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 10 пациентов (10 глаз) с вторичной глаукомой в возрасте 38-73 лет, из них 8 мужчин и 2 женщины. Все пациенты ранее оперированы по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Во всех случаях в ходе операции была выполнена тампонада витреальной полости силиконовым маслом 1300 Сст. По разным причинам продолжительность тампонады силиконовым маслом составляла год и более. У всех пациентов была артифакия, из них у 7 – авитреальные глаза, у 3 сохранялась тампонада витреальной полости силиконовым маслом. У 2 пациентов в анамнезе миопия высокой степени, у 3 – глаукома, открытоугольная форма, ранее неоперированная, из них у 1 пациента и глаукома, и миопия высокой степени одновременно.

    Внутриглазное давление до операции варьировало от 28 до 32 мм рт.ст. Гипотензивная терапия включала 3 и более препарата. Зрительные функции колебались от неправильной светопроекции до сотых. У 3 пациентов, у которых сохранялась тампонада силиконовым маслом, в передней камере наблюдался уровень эмульгированного силикона(рис. 1)примерно на 1/3 и отмечались признаки эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы (ЭЭД). Этим пациентам помимо антиглаукомной операции была выполнена эвакуация эмульгированного силиконового масла из передней камеры, а остальным – только антиглаукомная операция.

    Во всех случаях операции выполнены с использованием шунтовых дренажей, из них в 6 случаях был применен ЛЭД и в 4 – полимерный микрошунт.

    Метод имплантации лейкосапфирового эксплантодренажа (ЛЭД – рис. 2). Микрохирургическим ножом намечали прямоугольный лоскут склеры 4х4 мм, основанием к лимбу, толщиной не менее 1/3 склеры. Проводили парацентез роговицы и заполняли переднюю камеру раствором вискоэластика до легкой гипертензии. Формирование лоскута проводили ножом-расслаивателем до уровня трабекулы. Проникновение в переднюю камеру выполняли иглой диаметром около 0,3 мм.

    Направление движения иглы было параллельно плоскости дна склерального лоскута.

    Лейкосапфировый эксплантодренаж устанавливали в проколе с помощью пинцета, без дополнительной фиксации.

    Склеральный лоскут укладывали на место, на углы накладывали узловые швы.

    Ушивали раздельно тенонову капсулу и конъюнктиву (микрохирургический шелк или викрил 8-0).

    Субконъюнктивально вводили кортикостероид с антибиотиком.

    Метод имплантации полимерного микрошунта. Микрохирургическим ножом отсепаровывался склеральный лоскут, основанием обращенный к лимбу, на 50% толщины склеры, размером 4х3 мм.

    Формировали входное отверстие, используя иглу 23G, точкой введения которой являлся нижний край серо-голубой зоны, и непосредственно вводили микрошунт. Проводили парацентез роговицы и заполняли переднюю камеру раствором вискоэластика. Шунт (рис. 3) вводили строго параллельно радужке. Фиксировали лоскут 4 узловыми швами шелка 8-0. На конъюнктиву накладывался шов викрила 8-0 и субконъюнктивально вводили кортикостероид с антибиотиком.

    Результаты

     Всем пациентам хирургическое вмешательство было выполнено по вышеописанным методикам. Осложнений в ходе операций не было. В послеоперационном периоде на 1-2 сутки у 5 пациентов при ультразвуковом сканировании была выявлена цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Высота ЦХО составляла от 2 до 4,5 мм. У 2 пациентов потребовалась задняя трепанация склеры, в остальных случаях ЦХО купировалась на 2-4 сутки на фоне консервативного лечения инъекциями дексазона с кофеином (в среднем 2-3 инъекции).

    В 2-х случаях в раннем послеоперационном периоде в передней камере определялся уровень гифемы, вероятно по той причине, что передняя камера заполнялась вискоэластиком в ходе операции, и он не вымывался по окончанию вмешательства. Резорбция гифемы (в среднем 1-2 мм) отмечалась к 3-5 суткам без дополнительного медикаментозного сопровождения.

    У пациентов с ЭЭД роговицы отек частично разрешался к 3 суткам после операции(рис. 4).

    В среднем продолжительность госпитализации пациентов составила 4-7 суток. В течение первого месяца после операции ВГД было ниже 20 мм рт.ст. (по Гольдману) у всех пациентов. В дальнейшем 1 пациенту через 1 мес. потребовалось дополнительное назначение гипотензивных препаратов, а еще 1 пациенту – проведение транссклеральной циклофотокоагуляции из-за отсутствия компенсации и наличия выраженного болевого синдрома.

    У всех пациентов отмечено расширение периферических границ поля зрения на 7-15° (проекционный периметр) и улучшение зрительных функций с сотых до десятых, за исключением случаев с неправильной светопроекцией (зрительные функции остались без изменений). Сроки наблюдения составили 6 мес.

    Обсуждение

    Глаукома, возникшая на глазах с ранее оперированной отслойкой сетчатки и осложненная изменением угла передней камеры под воздействием эмульгированного силиконового масла, требует более радикального подхода хирургического лечения с использованием дренажей.

    Проведенное исследование свидетельствует о том, что применение шунтовых дренажей – весьма эффективный способ коррекции рефрактерных форм глаукомы, при этом его эффективность и предпочтение перед другими методиками признаются большинством специалистов.

    Сравнение эффективности различных дренажей трудно сопоставимо из-за разных подходов к отбору пациентов, разных методик хирургического вмешательства и произвольного выбора критериев эффективности.

    Кроме того, при анализе полученных результатов следует учитывать тяжесть исходного состояния каждого конкретного случая и сопоставимость полученных результатов в ходе исследования.

    Однако срок наблюдения за пациентами менее года (в среднем 6 мес.) и небольшое количество случаев подобного хирургического лечения являются недостаточными для определения эффективности использования данных дренажей при коррекции глауком, индуцированных эмульгированным силиконом.

    Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения предлагаемого способа для определения эффективности и внедрения в хирургическую практику.

    Вывод

    Оба дренажа показывают достаточно высокую гипотензивную эффективность при сравнительно одинаковой технике хирургического вмешательства.

    

    Поступила 08.09.2015

    

    Сведения об авторах:

    Канюков Владимир Николаевич, докт. мед. наук, профессор, директор Оренбургского филиала

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Горбунов Алексей Александрович, канд. мед. наук, зам. директора по лечебной работе;

    Казеннов Алексей Николаевич, канд. мед. наук, зав. операционным блоком;

    Казеннова Ирина Анатольевна, врач-офтальмолог

    Оренбургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России