Хирургия вторичной рестриктивной экзотропии в исходе эписклерального пломбирования

    Актуальность

     Отслойка сетчатки в наше время остается одним из наиболее трудных в плане хирургии и тяжелых по исходу патологических состояний. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в хирургии отслойки сетчатки, вопросы выбора надежного, щадящего и в то же время простого метода лечения остаются во многом нерешенными [5]. Эписклеральное пломбирование (циркляж), являясь одним из приоритетных методов хирургического лечения отслойки сетчатки, зарекомендовало себя на протяжении многих десятилетий как одно из эффективных – с одной стороны, так и значительно травматичных по отношению к параорбитальным структурам глазного яблока – с другой [1–3, 6]. Методика может сопровождаться высокой степенью риска возникновения осложнений со стороны глазодвигательной системы в результате травматичного воздействия на экстраокулярные мышцы (ЭОМ) в ходе их выделения, наложения лигатуры и проведения силиконовой трубки [9]. Проксимальное смещение сухожильной порции мышц приводит к изменению их вектора действия, особенно при воздействии на m. obliqus superior (синдром натянутого поводка) с появлением торсионного эффекта. Деструкция параорбитальных структур сопровождается возникновением миосклеральных спаек дистальнее циркляжного материала [6, 7]. Повреждение теноновой капсулы влечет за собой формирование грубого адгезивного процесса в результате проникновения ретробульбарного жира в периорбитальное пространство [4]. Все это приводит к возникновению вторичного дисбаланса в глазодвигательной системе, сопровождающегося диплопией и сложными формами вторичного рестриктивного косоглазия [8, 9]. Лечение и реабилитация данной группы пациентов требует коллегиального подхода со стороны как витреоретинальных хирургов, так и страбизмологов для достижения положительных функциональных и косметических результатов.

    Цель

    Провести сравнительный анализ эффективности различных хирургических методик коррекции вторичной рестриктивной экзотропии после проведения эписклерального пломбирования.

    Материал и методы

    Был проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 62 пациентов со вторичной рестриктивной экзотропией. Сроки проведения страбизмологического вмешательства составили от 11 месяцев до 7 лет после витреоретинальной хирургии (M ± sd – 5,0 ± 2,7 года).

    В зависимости от хирургической методики ослабления m. rectus lateralis и усиления m. rectus medialis пациенты были разделены на пять клинических групп: 1-я группа (28 человек) – классические рецессия и резекция; 2-я группа (15 человек) – рецессия и срединная дубликатура; 3-я группа (8 человек) – рецессия на подвешенных швах (рис. 1, А) и срединная дубликатура; 4-я группа (6 человек) – краевая миотомия (рис. 1, В) и срединная дубликатура; 5-я группа (5 человек) – хеморецессия (интраоперационное введение 2,5 ЕД Ботокса) (рис. 1, С) и срединная дубликатура.

    Результаты и обсуждение

    Хирургическое лечение косоглазия у 37 пациентов (59,7 %) сопровождалось трудностью топографического доступа к ЭОМ, что было обусловлено выраженным спаечным процессом как непосредственно в зоне контакта эписклеральных структур с циркляжной лентой, так и в проксимальной и средней трети мышечной сумки. У 6 пациентов (9,7 %) в ходе проведения рецессии/резекции по согласованию с витреоретинальными хирургами было произведено удаление циркляжного материала. При оценке показателей экзотропии и состояния приведения были получены следующие результаты (см. таблицу)

    Функциональные результаты в 2–5-й группах статистически достоверно более значимы, чем в 1-й группе (р = 0,001; р = 0,005). Проведение классических рецессии и резекции ЭОМ было технически затруднено состоянием склеромаляции в области циркляжной ленты. В 3-й и 4-й группах пациентов использование новых хирургических методик сопровождалось малым травмированием ЭОМ, сохранностью циркляжной ленты и технической возможностью проведения реоперации. В 5-й группе состояние максимальной аддукции (с 7,2 ± 1,4 до 27,6 ± 3,3°) было достигнуто у 60 % пациентов через 15,5 ± 1,2 дня и сохранялось до 3,6 ± 1,2 месяца, у 40 % – через 7,5 ± 1,1 дня и оставалось неизменной в течение 4,2 ± 1,1 месяца со стабильным показателем величины послеоперационной экзодевиации.

    Острота зрения у всех пациентов была крайне низкой (0,05 ± 0,03), недостаточной для бинокулярного восприятия, поэтому остаточные экзодевиации не сопровождались жалобами на смешанную диплопию.

    Выводы

    Хирургическая коррекция вторичной экзотропии в исходе циркляжа с использованием рецессии на подвешенных швах, краевой миотомии и хемоденервации ЭОМ в сочетании со срединной дубликатурой антагониста имеют значительное преимущество перед рецессией и резекцией, так как сопровождаются минимальным травмированием ЭОМ, сохранением циркляжного материала, достижением максимального функционального глазодвигательного и косметического результата.