Рис. 1. Цифровая гониоскопия на глазах с аниридией
Fig. 1. Digital gonioscopy of aniridic eyes
Рис. 2. Распределение ВГД (Рt) в разные периоды после ИКА
Fig. 2. IOP (Рt) variability during fellow-up
Актуальность
Вторичная посттравматическая глаукома (ПТГ) у пациентов с аниридией представляет собой сложную клиническую проблему, требующую особого внимания офтальмологов. Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой частоте травматических повреждений радужной оболочки, которые встречаются в 33,3–84,7% случаев при ранениях глазного яблока, при этом риск развития вторичной глаукомы в этой группе пациентов достигает 35,7% [1, 2]. Основными патогенетическими механизмами развития глаукомного процесса являются облитерация дренажных путей, формирование гониосинехий, рубцовая деформация угла передней камеры и утрата насосной функции радужной оболочки, что в совокупности приводит к выраженным нарушениям гидродинамики глаза [3].
Стандартные антиглаукомные операции (АГО) демонстрируют ограниченную эффективность у данной категории пациентов в связи с грубыми анатомическими изменениями дренажной системы и выраженными рубцовыми процессами в области угла передней камеры [4–8]. В этой связи особый интерес представляет применение дренажных устройств, в частности клапана Ахмеда, который благодаря своей конструкции с клапанным механизмом позволяет регулировать отток внутриглазной жидкости, минимизировать риски гипотонии и обеспечивать стабильный контроль внутриглазного давления (ВГД) даже при тяжелых посттравматических изменениях.
Несмотря на очевидные теоретические преимущества, в настоящее время в литературе отмечается значительный дефицит доказательных данных относительно применения клапана Ахмеда у пациентов с посттравматической аниридией. Имеющиеся публикации либо рассматривают использование дренажных устройств при глаукомах иного генеза, либо ограничиваются описанием единичных клинических случаев [9–11]. Особую актуальность приобретает недостаточное количество российских исследований в данной области, что значительно ограничивает возможность разработки стандартизированных протоколов лечения для этой сложной группы пациентов [12].
Проведение специальных исследований, направленных на оценку эффективности и безопасности клапана Ахмеда при ПТГ на фоне аниридии, представляется крайне актуальной задачей современной офтальмологии. Полученные данные позволят не только восполнить существующий пробел в доказательной базе, но и разработать оптимальные алгоритмы ведения пациентов с данной патологией, что в конечном счете может существенно улучшить результаты лечения и прогноз зрительных функций у данной категории больных.
Цель
Провести оценку гипотензивного действия и динамики зрительных функций после имплантации клапана Ахмеда (ИКА) у пациентов с аниридией и сопутствующей вторичной ПТГ.
Материал и методы
Настоящее исследование выполнено на базе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2020 по 2025 г. Все пациенты подписывали информированное согласие на диагностическое обследование и хирургическое вмешательство. Исследование проведено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (редакция 2003 г.)
В исследование включено 20 пациентов (20 глаз) с аниридией и вторичной посттравматической некомпенсированной глаукомой, находившихся на максимальной гипотензивной терапии. Всем пациентам проводили следующие исследования: визометрию, измерение тонометрического ВГД (Pt; грузом 10 г по Маклакову), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонографию, периметрию, эндотелиальную микроскопию роговицы, денситометрию роговицы, цифровую гониоскопию.
Гипотензивная терапия включала применение 3,1±1,3 препарата из следующих основных групп: селективные β-адреноблокаторы, аналоги простагландинов, местные ингибиторы карбоангидразы, α2-адреномиметики. Комбинированные формы препаратов применялись у 90% больных. Среднее количество инстилляций составило не менее 6 капель в сутки. Показанием к операции являлось отсутствие нормализации офтальмотонуса на фоне максимальной гипотензивной терапии, а также после ранее проведенных АГО.
Общая характеристика пациентов до лечения представлена в таблице 1.
Преобладание пациентов мужского пола (63%) и возрастной диапазон соответствовали типичной группе риска при травматической аниридии. Низкие показатели МКОЗ объяснялись наличием у пациентов деформирующих рубцов роговицы, заходящих в оптическую зону, а также сопутствующими посттравматическими изменениями сетчатки и зрительного нерва.
У 6 пациентов (30%) были ранее проведены хирургические АГО: у 3 пациентов — непроникающая глубокая склерэктомия с последующей десцеметогониопунктурой, у 2 — фистулизирующие АГО, у 1 — АГО с имплантацией Ex-PRESS шунта.
В предоперационном периоде проведение точной оценки плотности эндотелиальных клеток роговицы оказалось невозможным у 6 пациентов (30%) вследствие патологических изменений роговой оболочки, включая выраженный отек роговицы (n=4), рубцовые помутнения (n=2). У остальных 14 пациентов (70%) средняя плотность эндотелиальных клеток составила 1376±587 кл/мм² (диапазон: 892–2453 кл/мм²), что свидетельствует о значительном снижении показателей в связи с посттравматическими изменениями роговицы и подъемом ВГД.
Период наблюдения составил до 18 месяцев. Клиникоинструментальное обследование выполнялось через 1, 6, 12 и 18 месяцев после вмешательства. В ходе исследования оценивали динамику следующих показателей: уровень ВГД, состояние зрительных функций, плотность эндотелиальных клеток, а также особенности течения послеоперационного периода в ранние и поздние сроки.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
Нормальность распределения проверялась тестом Шапиро — Уилка (p>0,05), что позволило представить данные как среднее ± стандартная ошибка среднего (M±SE). Статистическая значимость различий оценивалась с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента, критический уровень значимости принимался за p<0,05.
Результаты
Результаты денситометрии роговицы у пациентов на глазах с аниридией выявили статистически значимое повышение плотности по сравнению с парными глазами, наиболее выраженное в центральных и парацентральных отделах. Максимальные различия наблюдались в зоне 2–6 мм (p<0,001), демонстрируя существенную трансформацию роговичной структуры в парацентральной области. В периферической зоне (10– 12 мм) различия не достигли статистической значимости (p=0,079), что свидетельствует о преимущественно центральном характере патологических изменений.
Результаты исследования показывают, что повышенная плотность роговицы при аниридии развивается изза утолщения стромы и фиброзных изменений, возникающих как компенсаторная реакция на хроническую гипоплазию тканей и механическое воздействие. Эти взаимосвязанные процессы приводят к нарушению нормальной биомеханики роговицы, формируя характерную патологическую перестройку ее структуры. Данные структурные изменения имеют важные клинические последствия: искажают тонометрические показатели ВГД, затрудняя их точную оценку; осложняют формирование хирургического тоннеля для дренажного устройства изза измененной архитектоники роговично-склеральной зоны; могут влиять на долгосрочную стабильность имплантата. Полученные результаты подчеркивают необходимость тщательной предоперационной оценки состояния роговицы и индивидуализированного подхода к хирургическому планированию у пациентов с аниридией.
Результаты цифровой гониоскопии выявили характерные изменения угла передней камеры: рубцовую трансформацию дренажной зоны с фиброзом трабекулярной сети, склеротическими очагами и грубоволокнистым замещением нормальной ткани, сопровождающуюся «замутнением» угла. У пациентов обнаружены различные типы гониосинехий (передние, задние и циркулярные), среди которых особое значение имеют плотные васкуляризированные спайки, формирующие «ложное дно» передней камеры и затрудняющие оценку угла (рис. 1). Эти изменения вызывают выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости, предрасполагая к развитию лекарственно-устойчивой вторичной глаукомы.
Периметрия была проведена всем пациентам, однако ее диагностическая информативность оказалась ограниченной вследствие выраженной фотофобии и структурных изменений роговицы, характерных для пациентов с посттравматической аниридией. Кроме того, низкая чувствительность метода на ранних стадиях заболевания, а также затрудненная оценка посттравматических изменений зрительного нерва существенно снижают его клиническую значимость при данной патологии.
При выполнении ИКА формировали поверхностный склеральный лоскут из аутогенной ткани с последующим погружением в него дренажной трубки. В связи с выраженными рубцовыми изменениями конъюнктивы от фиксации тела клапана отказались, ограничившись подшиванием дренажной трубки к эписклере нейлоновой нитью 10-0.
В интраоперационном периоде осложнений не зарегистрировано. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась стандартная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Динамическая оценка средних значений ВГД после ИКА представлена на рисунке 2.
Во все сроки наблюдения (1, 6, 12, 18 месяцев) после АГО наблюдается статистически значимое снижение ВГД (p<0,001). Максимальная эффективность вмешательства отмечалась на сроках 1 и 6 месяцев после операции.
В период 12 месяцев наблюдения у 4 пациентов (20%) было выявлено повышение ВГД >21 мм рт.ст., которое было обусловлено инкапсуляцией дренажного устройства у 3 пациентов (15%) и закупоркой дренажной трубки клапана предположительно пигментными клетками и фиброзной тканью у 1 пациента (5%). Пациентам данной группы была выполнена ревизия зоны АГО с иссечением капсулы или промыванием трубочки, что позволило добиться устойчивого снижения ВГД у всех 4 пациентов.
Таблица 1 Общая характеристика пациентов до лечения
Table 1 General characteristics of patients before treatment
Таблица 2 Показатели денситометрии роговицы пациентов на глазу с аниридией и на парном глазу
Table 2 The corneal densitometry in patients in the eye with aniridia and in the fellow eye
В ходе исследования среди послеоперационных осложнений ИКА у данной группы пациентов, помимо инкапсуляции и окклюзии дренажной трубки, были зарегистрированы: гипотония у 2 пациентов (10%) и гифема у 1 пациента (5%). Все указанные осложнения были успешно купированы с помощью консервативной терапии, не потребовавшей проведения дополнительных хирургических вмешательств.
В послеоперационном периоде в срок 18 месяцев количество инстилляции гипотензивных препаратов было снижено до 1,3±0,8 капли.
Измерение плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде показало незначительное снижение их количества в срок 6, 12, и 18 месяцев (12%).
После ИКА МКОЗ оставалась стабильной, однако статистически значимого улучшения не наблюдалось (p=0,21). В лечении травматической глаукомы приоритетной задачей является нормализация ВГД для профилактики прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, что объясняет основной фокус исследования на динамике ВГД, а не на показателях зрения. Важно отметить, что ни в одном случае не отмечено критического ухудшения зрительных функций до отсутствия светоощущения, что подтверждает общую эффективность проведенного хирургического лечения.
Обсуждение
ПТГ у пациентов с аниридией представляет собой сложную клиническую проблему, требующую особого подхода к лечению. Как показывают исследования, данная патология преимущественно встречается у пациентов молодого возраста — в нашем исследовании средний возраст составил 43,6 года, что согласуется с данными других авторов, описывающих диапазон от 35 до 45 лет [9, 13–15]. Такая возрастная специфика объясняется высокой частотой травматизма в этой группе населения.
Патогенез данного состояния носит комплексный характер и включает несколько ключевых механизмов. Вопервых, отсутствие радужной оболочки приводит к механической деформации дренажной системы и коллапсу трабекулярной сети. Во-вторых, травматическое повреждение вызывает рубцовые изменения угла передней камеры. В-третьих, нарушается насосная функция цилиарного тела, что усугубляет дисбаланс между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости. Именно эти особенности объясняют низкую эффективность стандартных АГО и необходимость применения альтернативных подходов к лечению.
В данном контексте ИКА зарекомендовала себя как метод выбора при рефрактерных формах ПТГ с аниридией. Основное преимущество этого подхода заключается в обеспечении контролируемого оттока внутриглазной жидкости благодаря специальному клапанному механизму, что минимизирует риск развития гипотонии [16, 17]. Клинические результаты подтверждают эффективность данного метода — к 18 месяцам наблюдения в нашем исследовании целевые показатели ВГД (<21 мм рт.ст.) достигнуты у 85% пациентов (среднее ВГД: 15,89±7,10 мм рт.ст.), что сопоставимо с данными Kang для рефрактерной глаукомы (82% успеха за 24 месяца) [9, 18, 19]. Однако, согласно данным международных исследований, при 5-летнем наблюдении успех подобных вмешательств варьирует в пределах 50–70%. Это указывает на постепенное снижение эффективности метода со временем, особенно у пациентов с тяжелыми рефрактерными формами глаукомы, где влияние рубцовых процессов, прогрессирование заболевания и индивидуальные особенности гидродинамики могут влиять на долгосрочный результат [20–23]. ИКА также сопряжена с определенными рисками и осложнениями. По данным литературы в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются гифема (3–9%) и транзиторная гипотония (8–12%). Особого внимания заслуживает проблема декомпенсации роговицы, связанная с контактом дренажной трубки с эндотелием, — исследования показывают снижение плотности эндотелиальных клеток на 20% в течение 2 лет после операции. Среди поздних осложнений следует отметить инкапсуляцию дренажного устройства (15,1%) и эрозию конъюнктивы (2–7%) [21, 24, 25].
Современные тенденции в лечении ПТГ с аниридией предполагают расширение показаний для ИКА. В частности, рассматривается его более активное первичное применение у пациентов с высоким риском неудачи трабекулэктомии, особенно при наличии выраженных рубцовых изменений. Перспективным направлением является комбинация дренирующей операции с реконструктивными вмешательствами, такими как имплантация иридохрусталиковых диафрагм, что позволяет улучшить анатомию переднего отрезка глаза.
Тем не менее остается ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейших исследований. Особый интерес представляет разработка новых моделей клапанов с улучшенными характеристиками, включая использование гибких материалов для снижения травматичности и биосовместимых покрытий для уменьшения фиброзной реакции. Важное значение имеет совершенствование хирургической техники и послеоперационного ведения пациентов.
Заключение
Несмотря на небольшое количество наблюдений и недостаточный срок мониторинга, полученные результаты позволяют говорить о том, что ИКА может быть патогенетически обоснованным методом хирургического лечения у пациентов с вторичной ПТГ и аниридией, обеспечивая стабильный контроль ВГД и сохранение зрительных функций. Однако, учитывая сложность анатомии и высокий риск осложнений у данной категории больных, необходимо разрабатывать дополнительные методы лечения.
Информация об авторах
Екатерина Павловна Судакова, врач-аспирант, sudakovaekp@gmail. com, https://orcid.org/0000-0001-5654-5411
Назрулла Сагдуллаевич Ходжаев, д.м.н., профессор, зам. генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, nskhodjaev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7614-628X
Татьяна Сергеевна Любимова, зав. отделением глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, к.м.н., lubitatiana@ya.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146
Николай Петрович Соболев, д.м.н., главный врач ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, viko67@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3413-1458
Information about the authors
Ekaterina P. Sudakova, Ophthalmologist, PhD Student, sudakovaekp@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5654-5411
Nazrulla S. Khodzhaev, Doctor of Science in Medicine, Deputy Director for Scientific work, Professor, nskhodjaev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7614-628X
Tat’yana S. Lyubimova, PhD in Medicine, Head of Glaucoma Department, lubitatiana@ya.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146
Nikolay P. Sobolev, Doctor of Sciences in Medicine, Chief Doctor, viko67@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3413-1458
Вклад авторов в работу:
Е.П. Судакова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Н.С. Ходжаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Т.С. Любимова: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Н.П. Соболев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
E.P. Sudakova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.
N.S. Khodzhaev: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
T.S. Lyubimova: editing, final approval of the version to be published.
N.P. Sobolev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 14.05.2025
Переработана: 28.10.2025
Принята к печати: 04.12.2025
Received: 14.05.2025
Revision: 28.10.2025
Accepted: 04.12.2025
