Классификации периферических дистрофий сетчатки

    

    Цель

    Представить современные данные существующих классификаций периферических дистрофий сетчатки (ДС).

    Материал и методы

    При написании обзора литературы был проведен поиск данных отечественной и зарубежной литературы, преимущественно последних 20 лет. Поиск осуществляли с применением следующих ключевых слов: «периферические дистрофии сетчатки», «отслойка сетчатки», «лазерная коагуляция», «решетчатая дегенерация». Всего были отобраны 20 статей, которые относятся к теме данного обзора литературы.

    Результаты

    Несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, отслойка сетчатки до сих пор остается тяжелой патологией, приводящей к значительному снижению или потере зрения [1, 2]. Социальная значимость патологии обусловлена тем, что 89% пациентов составляют лица трудоспособного возраста [3].

    Периферические ДС занимают ведущую роль в развитии отслойки сетчатки. Периферическая зона сетчатки практически не видна при обычном стандартном осмотре глазного дна. Но именно на периферии сетчатки часто развиваются дистрофические процессы, которые опасны тем, что могут приводить к разрывам и отслойке сетчатки [4].

    Ретинальные дистрофии у пациентов с отслойкой сетчатки встречаются на пораженном глазу в 92–96% наблюдений, а на парном – в 74–84%. Вопрос о частоте возникновения отслойки сетчатки при ее дистрофиях остается дискутабельным [5–7].

    В публикациях нам встретилось большое количество классификацийпериферических ДС, охватывающих от 8 до 20 различных клинических форм [8].

    В настоящее время нет единого мнения, какие именно периферические дегенерации относятся к предрасполагающим или не предрасполагающим к развитию отслойки сетчатки [9, 10].

    Ведущую роль в развитии регматогенных форм периферических дегенерацийотводят изменениям стекловидного тела с тракционным воздействием с его стороны на сетчатку. Визуализация витреоретинального интерфейса при периферических дегенерациях является актуальной для определения тактики лечения.

    В последнее время появились публикации результатов оптической когерентной томографии (ОКТ) периферических ДС [11, 12]. ОКТ является современным методом диагностики заболеванийглаз и обладает высокой разрешающей способностью, что позволяет выявить, качественно и количественно оценить структуру патологии сетчатки: витреоретинальных сращений, тракционного ретиношизиса, ретинальных разрывов, отслойки сетчатки, оценить состояние прилежащего стекловидного тела, документировать, проводить мониторинг [11, 13–15].

    Представленные работы зарубежных офтальмологов показывают высокую информативность ОКТ при периферических ДС, что можно равноценно сравнивать с результатами гистологических исследований [13–16].

    Перспективным направлением в офтальмологии является мультимодальный подход к диагностике и идентификации заболеваний сетчатки с использованием современных фундус-камер, которые имеют возможность исследовать поле до 200, что позволяет осуществлять осмотр более чем 80% от общей поверхности сетчатки и ОКТ.

    В настоящее время в качестве лечения периферических ДС применяется лазерное лечение или динамическое наблюдение.

    В литературе описано множество публикаций, посвященных периферическим ДС, которые зачастую противоречат друг другу. В современной ретинологии в настоящее время отсутствует единая рабочая классификация периферических ДС, согласно которой формируются четкие показания к проведению лазерного лечения.

    В настоящее время существует несколько видов классификаций периферических дистрофий.

    Е.O. Саксонова и соавт. подразделили периферические витреохориоретинальнае ДС (ПВХРД) на три формы: экваториальные (решетчатая, изолированные разрывы сетчатки, патологическая гиперпигментация), параоральные (кистевидная, ретиношизис, хориоретинальная атрофия) и смешанные формы. Данная классификация отражает морфологические особенности, локализацию дистрофических измененийсетчатки и сосудистой оболочки в периферических отделах, но не полностью соответствует современным требованиям, так как не позволяет определить прогностически опасные периферические ДС и своевременно выполнить необходимые меры профилактики и лечения [17].

    J.J. Kanski разделил периферические дистрофии на регматогенные и нерегматогенные [18].

    Нерегматогенные периферические ДС включают изменения типа «булыжная мостовая», «инеевидная» дистрофия; периферическая перивазальная и диффузная гиперпигментация; микрокистозные изменения; периферические друзы сетчатки; периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХД).

    Регматогенные периферические ДС включают: решетчатую дистрофию; по типу «след улитки»; «белое без давления»; ретиношизис; витреоретинальные сращения.

    Ю.А. Иванишко и соавт. подчеркнули особое значение вовлечения стекловидного тела в патологический процесс и предложили классификацию, которая в приложении к каждому конкретному клиническому случаю указывает на прогноз и четко определяет показания к лазерному лечению. Авторы предлагают следующие виды дистрофий: по патоморфологии процесса (ПХРД и ПВХРД), по наиболее вероятному прогнозу (дистрофии, очень редко приводящие к возникновению разрывов и отслойки сетчатки (А), «условно» предотслоечные дистрофии (В) и облигатно предотслоечные дистрофии (С), по степени выраженности изменений(I–V стадии)). Исходя из этого, основа классификации имеет следующий вид [19].

    Периферические хориоретинальные дистрофии:

    А – друзы, врожденная гипертрофия пигментного эпителия, параоральные кисты, жемчужная киста, закрытые оральные бухты.

    В – булыжная мостовая, микрокистозная дистрофия, дегенеративный ретиношизис, диффузная сенильная хориоретинальная атрофия, врожденныйретиношизис, сенильная ретикулярная с гиперпигментацией:

    1-я стадия – указанные изменения без предразрывов;

    2-я стадия – предразрывы или локальныйшизис;

    3-я стадия – сквозные дефекты без локальной отслойки или ретиношизиса;

    4-я стадия – сквозные дефекты с локальнойотслойкой;

    5-я стадия – клинически выраженная отслойка.

    Периферические витреохориоретинальные дистрофии:

    А – нет.

    B – меридиональные складки, инееподобная, ватообразная.

    С – решетчатая, след улитки, гранулярные хвосты, зонулярно-тинальные тракционные пучки, пигментированные хориоретинальные рубцы с витреоретинальной тракцией.

    1-я стадия – указанные изменения без предразрывов;

    2-я стадия – предразрывы, витрео- или эпиретинальные тракции, локальный шизис, ламелярные надрывы;

    3-я стадия – сквозные дефекты (клапанные с крышечкой, дырчатые с тракциями);

    4-я стадия – сквозные дефекты с локальной отслойкой;

    5-я стадия – клинически выраженная отслойка сетчатки.

    Данная классификация является несколько сложной и очень большой по структуре, но четко определяет риск развития нежелательных осложнений (отслойки сетчатки) и объективные показания к проведению лазерного лечения.

    Офтальмологи часто используют в клинической работе классификацию William L. Jones (2007), согласно которой выделяют регматогенные виды ретинальной дегенерации, нерегматогенные и группу разрывов сетчатки.

    Периферические дегенерации сетчатки:

    I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации):

    1.1. Решетчатая дегенерация;

    1.2. Дегенерация по типу «след улитки»;

    1.3. Витреоретинальные пучки:

    1.3.1. Некистозные ретинальные пучки;

    1.3.2 Кистозные ретинальные пучки;

    1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярнойтракцией.

    1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатойлинии и периферические ретинальные экскавации;

    1.5. Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления».

    II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные):

    2.1. Дегенерация по типу «булыжноймостовой» (или «брусчатки»);

    2.2. Гиперплазия РПЭ;

    2.3. Гипертрофия РПЭ;

    2.4. Периферическая кистозная дегенерация;

    2.5. Жемчужины зубчатойлинии;

    2.6. Ретинальные друзы;

    2.7. Инееподобная дегенерация.

    III. Разрывы сетчатки:

    3.1 Клапанный, или подковообразный, разрыв;

    3.2 Гигантскийразрыв;

    3.3 Разрыв с крышечкой;

    3.4 Отрыв (диализ);

    3.5 Дырчатый (атрофический) разрыв.

    Данная классификация обладает рядом достоинств, но не соответствует современным тенденциям описания периферических ДС и не отражает современные тенденции к выполнению лазерной коагуляции.

    American Academy of Ophthalmology в 2014 г. представила классификацию, основанную на разделении дистрофий на симптоматические и асимптоматические, что играет определяющую роль для определения тактики лечения [20]. Симптоматические периферические дистрофии характеризуются жалобами пациентов на фотопсии, плавающие черные мушки перед глазами, иногда мерцание. Асимптоматические периферические дистрофии характеризуются отсутствием субъективных ощущений. Рекомендации American Academy of Ophthalmology (2014) лечения пациентов с симптоматическими периферическими дистрофиями представлены в таблице 1, а с асимптоматическими – в таблице 2.

    Исходя из этого важно понимать, что в тактике лечения периферических отделов сетчатки необходимо учитывать факторы, влияющие на объем стекловидного тела, такие как афакия и высокая миопия. В тактике лечения важно учитывать не только характер поражения, но и локализацию, и размер очага. ОКТ является современным методом диагностики заболеванийглаз. ОКТ обладает высокой разрешающей способностью и позволяет выявить, качественно и количественно оценить структуру патологии сетчатки, витреоретинальные сращения, оценить состояние прилежащего стекловидного тела, а также документировать и проводить мониторинг.

    ОКТ высокоинформативна в ранней диагностике тракционного компонента, диагностике разрывов и отверстий сетчатки и определении показаний к проведению лазерного лечения. Следует понимать, что не всегда выполнение ОКТ на периферии сетчатки технически возможно [11, 16].

    Представленные работы зарубежных офтальмологов показывают высокую информативность ОКТ при периферических ДС, что можно равноценно сравнивать с результатами гистологических исследований [16].

    Большой вклад в развитие этого направления внесла Шаимова Венера Айратовна и Шаимов Тимур Булатович, когда в 2015 г. был выпущен атлас по периферическим ДС с подробным описанием ОКТ-сканов [11]. Основываясь на их работах, периферические ДС были разделены на 3 группы в зависимости от глубины поражения слоев сетчатки:

    Интраретинальные дистрофии (сенильный ретиношизис, «белое без вдавления», «темное без вдавления», кистовидная дистрофия, инееподобная дистрофия, жемчужная дистрофия);

    Витреоретинальные дистрофии (дистрофия «след улитки», решетчатая дистрофия, витреоретинальный пучок, разрывы);

    Хориретинальные дистрофии («булыжная мостовая», гипертрофия пигментного эпителия, сотовидная дистрофия, периферические друзы).

    Несомненно, данная классификация обладает рядом достоинств, так как впервые на основании данных ОКТ-томографии дегенерации сетчатки классифицировали в зависимости от глубины поражения. Но основываясь на данной классификации, нельзя определить показания к проведению лазерной коагуляции.

    Таким образом, можно сделать выводы, что периферические ДС являются часто встречающейся патологией и в течение длительного периода времени протекают бессимптомно. В публикациях нам встретилось большое количество классификацийпериферических ДС, охватывающих от 8 до 20 различных клинических форм. Опираясь на представленные классификации периферических дегенераций сетчатки разных авторов, можно сделать вывод, что большинство из них клинически незначимы. В современной ретинологии в настоящее время отсутствует единая рабочая классификация периферических ДС, согласно которой формируются четкие показания к проведению лазерного лечения.

    Заключение

    Отслойка сетчатки – это тяжелая патология, приводящая к значительному снижению или потере зрения. Периферические ДС занимают ведущую роль в развитии отслойки сетчатки. Вопрос о частоте возникновения отслойки сетчатки при ее дистрофиях остается дискутабельным. Вопрос, какие именно ДС относятся к предрасполагающим или не предрасполагающим к отслойке сетчатки, остается открытым. Визуализация витреоретинального интерфейса при периферических дегенерациях является актуальнойдля определения тактики лечения. Оптическая когерентная томография высоко информативна в ранней диагностике тракционного компонента, визуализации разрывов и отверстий сетчатки и определении показаний к лазерной коагуляции сетчатки. В тактике лечения периферических отделов сетчатки необходимо учитывать факторы, влияющие на объем стекловидного тела, такие как афакия и высокая миопия. Вопрос создания рабочей классификации, отражающей морфологию дегенеативного процесса и показания к лазерному лечения, остается актуальным.

    

    Информация об авторах

    Ольга Михайловна Станишевская, заведующая 4-м офтальмологическим отделением, врач-офтальмолог, к.м.н., stanishevskaya.olya@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4149-3767

    Маргарита Александровна Глок, врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения, margo.glok@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5758-4631

    Мария Александровна Сафронова, врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения, onischchenko84@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9118-2086

    Анастасия Игоревна Беляева, врач-офтальмолог, anastasia31belyaeva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-8088-7953

    Дмитрий Валерьевич Черных, заведующий 5-м офтальмологическим отделением, к.м.н., врач-офтальмолог, nfmntk.dima@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3173-7748

    Information about authors

    Olga M. Stanishevskaya, Head of the 4th Ophthalmology department, PhD in Medicine, Ophthalmologist, stanishevskaya.olya@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4149-3767

    Margarita A. Glock, Ophthalmologist, margo.glok@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9118-2086

    Maria A. Safronova, Ophthalmologist, onischchenko84@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9118-2086

    Anastasia I. Belyaeva, Ophthalmologist, anastasia31belyaeva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-8088-7953

    Dmitrii V. Chernykh, Head of the 5rd ophthalmology department, PhD in Medicine, Ophthalmologist, nfmntk.dima@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3173-7748

    Вклад авторов в работу:

    О.М. Станишевская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, утверждение окончательной версии, подлежащей публикации.

    М.А. Глок: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    М.А. Сафронова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.И. Беляева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Д.В. Черных: редактирование.

    Authors' contribution:

    O.M. Stanishevskaya: significant contribution to the concept and design of the work, writing, final approval of the version to be published.

    M.A. Glock: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    M.A. Safronova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    A.I. Belyaeva: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    D.V. Chernykh: editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 24.03.2023

    Переработана: 12.06.2023

    Принята к печати: 18.08.2023

    Originally received: 24.03.2023

    Final revision: 12.06.2023

    Accepted: 18.08.2023