Классификация цитомегаловирусного ретинита, основанная на результатах полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости

    Актуальность

    Цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР) – это некроз сетчатки, который наиболее часто развивается у людей с выраженными нарушениями клеточного иммунитета. Это заболевание может явиться причиной необратимой слепоты, и благоприятность его исхода напрямую зависит от сроков диагностики и начала лечения [1]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения [2–4], для ЦМВР характерно рецидивирующее течение. Принимая во внимание то, что потеря зрения происходит как в результате ретинонекроза, так и из-за отслойки сетчатки, рецидивирующий характер течения увеличивает риск необратимой потери зрения с каждым новым эпизодом этого заболевания.

    На момент публикации настоящей работы наиболее распространены описанные ниже классификации ЦМВР. Классификация доктора D. Heiden (2007) делит ассоциированный с цитомегаловирусом (ЦМВ) некроз сетчатки на две формы: гранулярную, для которой свойственно медленное распространение, и отечную – развивающуюся быстро [5].

    Другой классификацией ЦМВР является та, которую в 2008 г. представил доктор G.N. Holland. В своей работе он также разделил вирус-ассоциированный ретинонекроз на отечный (развивающийся быстро) и гранулярный (развивающийся медленно). Помимо этого, в эту классификацию введено понятие плотности очагов, которое определялось по возможности рассмотреть рисунок сосудистой оболочки под очагом ЦМВР, а также была учтена локализация очагов – введено поражение макулы, зрительного нерва и сосудистых аркад [6]. Несмотря на точность описания офтальмологических характеристик, по мнению авторов этой статьи, представленные классификации ЦМВР не являются клинически целесообразными.

    Они не отвечают на основные вопросы, связанные с острым вирус-ассоциированным некрозом сетчатки:

    1. Необходимо ли проводить интравитреальные введения (ИВВ) противовирусных препаратов?

    2. Какой препарат вводить?

    3. Сколько ИВВ необходимо сделать именно данному пациенту.

    В НМИЦ ДГОИ имени Д. Рогачева в результате исследования, посвященного диагностике и лечению ЦМВР у детей-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, была разработана новая классификация, основанная на актуальных результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР) внутриглазной жидкости (ВГЖ), которая включает в себя алгоритм принятия решений по перечисленным выше вопросам.

    В настоящей работе представлена сама классификация и результаты исследования, послужившего основой для ее создания.

    Цель

    Представить новую классификацию ЦМВР.

    Материал и методы

    Настоящая работа включает в себя две части: 1) определение взаимосвязи изменений результатов ПЦР ВГЖ и площади некроза сетчатки; 2) определение вероятности развития рецидива ЦМВР в зависимости от результатов ПЦР ВГЖ на момент окончания курса ИВВ противовирусных препаратов.

    Определение взаимосвязи между  результатами ПЦР водянистой влаги   и площадью ретинонекроза

    В исследование вошли 48 пациентов (81 глаз, 778 наблюдений), перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, у которых в посттрансплантационном периоде развился ЦМВР. В большинстве случаев эти пациенты получали серию ИВВ противовирусных препаратов под контролем ПЦР ВГЖ для лечения ретинонекроза. ИВВ с забором ВГЖ проводили 1 раз в неделю. Одномоментно с данными манипуляциями проводилась фоторегистрация изображений заднего отрезка глазного яблока.

    Взаимосвязь площади некроза сетчатки и результатов ПЦР ВГЖ оценивалась при помощи within-subject-коэффициента корреляции. Этот критерий позволяет оценить, насколько результаты одного параметра сочетаются с результатами другого параметра.

    Площадь поражения заднего отрезка глазного яблока оценивалась в «дисках зрительного нерва».

    Оценивалась только площадь белых очагов с ровными и неровными краями. Методика ПЦР ВГЖ не отличалась от стандартной методики этого исследования для плазмы крови.

    Необходимо отметить, что в исследуемую выборку включены глаза без очагов ЦМВР с нулевыми результатами ПЦР, потому что в тех случаях, когда диагностировался новый клинический случай с поражением одного глаза, из второго брали ВГЖ для исключения доклинической стадии ретинонекроза.

    Определение вероятности развития рецидива  ЦМВР в зависимости от результатов ПЦР ВГЖ  на момент окончания курса ИВВ  противовирусных препаратов В данное исследование вошли 37 пациентов (62 глаза и 81 эпизод). Были изучены все эпизоды ЦМВР, у которых после достижения ремиссии было хотя бы одно наблюдение. Для анализа построены дополненные кривые Каплана – Майера, а для сравнения их друг с другом использован логранговый тест.

    Результаты

    Взаимосвязь между результатами ПЦР  водянистой влаги и площадью ретинонекроза

    Поскольку всем пациентам с ЦМВР 1 раз в неделю проводилось ИВВ противовирусных препаратов с одновременным забором водянистой влаги и фоторегистрацией изображений глазного дна, был получен большой массив данных, который дал возможность изучить корреляцию вирусной нагрузки и площади поражения в динамике. Взаимосвязь результатов ПЦР ВГЖ и площади очагов ЦМВР была изучена в каждой точке наблюдения при помощи метода within-subject-корреляции.

    Диаграммы рассеяния для площади некроза сетчатки и результатов ПЦР водянистой влаги, полученные отдельно для каждого глаза, представлены на рисунке 1.

    Анализ приведенных диаграмм позволил определить склонность к заметной положительной корреляции. В этом анализе были использованы только данные тех пациентов, у которых был выявлен ретинонекроз, и не вошли данные пациентов без очагов ЦМВР и с отрицательными результатами ПЦР ВГЖ.

    Коэффициент Пирсона для 73 глаз, вошедших в этот анализ, представлен в таблице 1.

    С учетом предположения о том, что средние значения площади ретинонекроза и концентрации молекул ДНК вируса могут отличаться как у разных пациентов, так и в разных глазах, т.е. при одинаковом значении одного признака значения другого могут колебаться, была определена линейная зависимость между результатами ПЦР ВГЖ и площадью очагов ЦМВР, общая для всех наблюдений.

    Коэффициент within-subject-корреляции между изучаемыми показателями равен 0,559 (p<0,001).

    В основе этого метода определения корреляции лежит оценка линейной регрессии, и это дало возможность определить, что с увеличением ПЦР ВГЖ на 1000 копий площадь поражения глазного дна, оцененная на том же визите, будет больше на 0,184 (95% ДИ 0,160–0,208).

    Из вышесказанного следует то, что определена положительная, близкая к сильной корреляция между результатами ПЦР ВГЖ и площадью ретинонекроза в течение наблюдения за каждым глазом. Это дает возможность судить об активности ЦМВР по актуальным результатам ПЦР водянистой влаги.

    Определение вероятности развития рецидива  ЦМВР в зависимости от результатов ПЦР ВГЖ  на момент окончания курса ИВВ  противовирусных препаратов

    Пациенты были ранжированы следующим образом: без данных о ПЦР ВГЖ на момент окончания курса ИВВ, т.е. те, у кого решение о прекращении местного лечения принималось на основании данных офтальмоскопии; те, у кого копии ЦМВ были полностью элиминированы из водянистой влаги и результат ПЦР ВГЖ на момент окончания курса ИВВ был нулевым, и те, у кого копии ЦМВ не были полностью элиминированы из водянистой влаги и результат ПЦР ВГЖ на момент окончания курса ИВВ был ненулевым. Через 5 недель после ремиссии кумулятивная вероятность развития рецидива у пациентов без информации о ПЦР ВГЖ составила 60%, у пациентов с ненулевыми результатами – 50% и с нулевыми – 15%. Те пациенты, у которых была достигнута полная негативизация значений ПЦР ВГЖ, наблюдались максимально долго, и рецидивы были фиксированы до 44-й недели после ремиссии. Описанная зависимость представлена на рисунке 2.

    Оценка роли различных факторов в формировании риска рецидива ЦМВР проводилась при помощи регрессии Кокса с такой переменной, как результат ПЦР ВГЖ на момент окончания серии ИВВ противовирусных препаратов (пациенты были разделены на подгруппы: отрицательный результат, ненулевой результат и нет сведений о вирусной нагрузке на момент окончания курса – в этом случае решение о прекращении серии ИВВ принималось на основании данных офтальмоскопии).

    Оценка вклада различных факторов в формирование риска рецидива ЦМВР представлена в таблице 2.

 &nbsp;  Благодаря полученным оценкам, можно сделать следующее утверждение: при ненулевых результатах

    ПЦР ВГЖ на момент окончания курса ИВВ противовирусных препаратов, а также в тех случаях, когда решение о прекращении ИВВ принимается на основании данных офтальмоскопии, вероятность развития рецидива больше, чем в тех случаях, когда достигается отрицательный результат ПЦР ВГЖ.

    Обсуждение

    Принимая во внимание определенную в настоящей работе корреляцию результатов ПЦР ВГЖ с площадью некроза сетчатки, можно утверждать, что увеличение площади очагов ЦМВР сопряжено с активной репликацией вируса внутри гематоретинального барьера. Учитывая тот факт, что мутации в геноме ЦМВ способны приводить к формированию резистентности к ганцикловиру [7], увеличение количества копий ЦМВ на фоне ИВВ этого препарата является сигналом к его замене, потому что в обратном случае неминуемо приведет к увеличению площади некроза сетчатки. Резистентность ЦМВ к ганцикловиру определяется в результате молекулярно-генетического исследования, которое заключается в выявлении мутации в гене UL-97 [8]. Однако, по последовательно получаемым данным количественной ПЦР ВГЖ, можно отследить динамику концентрации нуклеиновых кислот вируса в водянистой влаге. С учетом того, что каждый раз, одномоментно с ВГЖ, производится ИВВ противовирусного препарата, последовательный рост количества копий ЦМВ на фоне лечения может быть трактован как формирование резистентности к этому препарату. Для исключения влияния ошибки в результатах лаборатории на ход лечения, мы принимаем за последовательный рост результатов – увеличение количества копий ЦМВ в водянистой влаге в течение трех исследований подряд.

    Принимая во внимание рецидивирующий характер ЦМВР, который описан многими авторами [2–4], можно предположить, что в тех случаях, когда решение о прекращении курса ИВВ противовирусных препаратов принимаются на основании данных офтальмоскопии, как это принято в большинстве клиник, живые копии ЦМВ остаются внутри гематоретинального барьера чаще, чем в тех случаях, когда курс ИВВ прекращается после полной элиминации вируса. Таким образом, можно утверждать, что во многих случаях рецидив ЦМВР связан с тем, что внутри глаза остаются живые копии ЦМВ, которые продолжают свою репликацию, что неизбежно приводит к появлению новых очагов ретинонекроза. Эта гипотеза подтверждается результатами настоящего исследования, в котором при полном уничтожении копий ЦМВ в ВГЖ количество рецидивов уменьшилось в 3,5–4,0 раза.

    Предлагаемая классификация ЦМВР:

    Цитомегаловирусный ретинит a) Активный (число) – ПЦР ВГЖ положительная, в скобках ставится количество копий ЦМВ в 1 мл ВГЖ – последний результат ПЦР водянистой влаги в реальном времени.

    Резистентный к … – в тех случаях, когда предполагается развитие резистентности к одному из противовирусных препаратов, это обозначается в диагнозе.

    b) Ремиссия – ПЦР ВГЖ – отрицательная.

    Механизм принятия решения   с использованием предложенной  классификации:

    При наличии копий ЦМВ во ВГЖ, необходимо проводить серию еженедельных ИВВ препарата Ганцикловир. Объем вводимого в стекловидное тело препарата стандартный и составляет 0,1 мл. Доза препарата выбирается в начале курса лечения в зависимости от выраженности патологического процесса из расчета 2,0 мг препарата на каждые 50 000 копий ЦМВ в 1,0 мл водянистой влаги. Максимальная концентрация препарата Ганцикловир составляет 8,0 мг/0,1 мл. Продолжать введения необходимо до полной элиминации копий вируса из ВГЖ, т.е. до достижения отрицательного результата ПЦР ВГЖ.

    В тех случаях, когда несмотря на еженедельные ИВВ препарата Ганцикловир, количество копий вируса в ВГЖ растет в течение 3 недель, можно сделать предположение о том, что произошла мутация генома ЦМВ с развитием резистентности к применяемому препарату, из чего следует необходимость замены препарата. В этом случае авторы данной статьи рекомендуют ИВВ препарата Фоскарнет в концентрации 2,4 мг/0,1 мл. Во всех случаях, когда нуклеиновые кислоты ЦМВ не обнаруживаются в водянистой влаге, ИВВ противовирусных препаратов не имеют смысла.

    Заключение

    Предложенная авторами настоящей работы классификация подходит для лечения острого ЦМВР.

    Использование алгоритмов принятия решений, заложенного в настоящей классификации, позволит добиться ремиссии вирус-ассоциированного некроза и уменьшит потенциально возможное количество его рецидивов.

    

    Информация об авторах

    Борис Сергеевич Першин – к.м.н., врач-офтальмолог, старший научный сотрудник отдела хирургии головы и шеи НМИЦ ДГОИ им Д. Рогачева, bpershin1984@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6481-8608

    Алексей Александрович Масчан – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий, заместитель генерального директора по научно-клинической работе НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, amaschan@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0016-6698

    Анна Борисовна Смирнова – врач-офтальмолог отделения онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, anja03@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3585-7595

    Ольга Николаевна Мироненко – специалист по статистическому анализу отдела статистики НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева, freelomir@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8952-8386

    Information about the authors

    Boris S. Pershin, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Senior researcher of the Department of Head and Neck Surgery, bpershin1984@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6481-8608

    Aleksey A. Maschan, Doctor of Science in Medicine, Professor, Director of the Institute of Hematology, Immunology and Cell Technologies, Deputy Director General for Scientific and Clinical Work, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, amaschan@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0016-6698

    Anna B. Smirnova, Ophthalmologist of the Department of Oncology and Pediatric Surgery of the D. Rogachev NMIC DGOI, anja03@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3585-7595

    Olga N. Mironenko, Specialist in statistical analysis of the Department of Statistics, I. freelomir@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8952-8386

    Вклад авторов в работу:

    Б.С. Першин: разработка структуры дизайна исследования, сбор и анализ материала, написание текста.

    А.А. Масчан: существенный вклад в разработку структуры и дизайна исследования.

    А.Б. Смирнова: сбор материала.

    О.Н. Мироненко: статистическая обработка полученного материала.

    Authors’ contribution:

    B.S. Pershin: development of the research design structure, collection and analysis of the material, writing the text.

    A.A. Maschan: significant contribution to the development of the structure and design of the study.

    A.B. Smirnova: collecting material.

    O.N. Mironenko: statistical processing of the received material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациентов на публикацию: Письменного согласия на публикацию получено не было. Статья не содержит никакой личной информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors did not receive a specific grant for this study from any funding agency in the public, commercial and non-profit sectors.

    Authorship: The authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patients’ consent to publication: No written consent to publication was received. The article does not contain any personal information

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 27.09.2023

    Переработана: 24.12.2023

    Принята к печати: 01.02.2024

    Originally received: 27.09.2023

    Final revision: 24.12.2023

    Accepted: 01.02.2024