Клиническая эффективность хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии методом трансвитреальной декомпрессии диска зрительного нерва (случай из практики)

    В настоящее время офтальмологами все чаще используется определение глаукомы как прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН), независимо от уровня внутриглазного давления (ВГД) [5, 8]. На сегодняшний день выделяют три концепции патогенеза ГОН: сосудистую, метаболическую и биомеханическую [3].

    В рамках сосудистой концепции ГОН рассматривается как следствие ишемии зрительного нерва, которая возникает из — за нарушения глазного кровотока в условиях повышенного ВГД, и приводит к гибели ганглиозных клеток сетчатки [4].

    Повреждающее действие глутамата и реакций свободно — радикального окисления, которое возникает вследствие ишемии нервной ткани и индуцирует некроз и апоптоз ганглиозных клеток сетчатки, является основным фактором патогенеза ГОН, по мнению сторонников метаболической концепции [3].

    Сторонники биомеханической концепции полагают, что ведущим пусковым фактором глаукомной атрофии диска зрительного нерва (ДЗН) служит компрессия аксональных пучков деформированной решетчатой мембраной склеры с задержкой в них аксоноплазматического транспорта [1, 7].

    Но патогенетические механизмы ГОН изучены далеко не полностью. Так, например, малоизученным остается вопрос о роли внутренней пограничной мембраны сетчатки в формировании глаукомной атрофии ДЗН. По нашему мнению, именно механическое воздействие внутренней пограничной мембраны сетчатки на преламинарный отдел ДЗН является одним из факторов развития и прогрессирования ГОН. В условиях повышенного офтальмотонуса возникает аномально высокий градиент давления по разные стороны мембраны [7], за счет чего она куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки. Это ведет к компрессии аксонов ганглиозных клеток сетчатки с последующей блокадой аксоноплазматического тока. Данный эффект назван «эффектом плоскостного давления» [2].

    Исходя из вышесказанного, на наш взгляд, важное место в лечении ГОН должно уделяться устранению патологического воздействия компрессии на волокна зрительного нерва, что позволит стабилизировать зрительные функции и, соответственно, повысить качество жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    На нашей кафедре был разработан и внедрен в клиническую практику метод декомпрессионного хирургического лечения ГОН у больных первичной открытоугольной глаукомой III — IV стадий, основанный на трансвитреальной дисцизии внутренней пограничной мембраны сетчатки на ДЗН [6].

    Цель — проанализировать на клиническом примере эффективность и безопасность хирургического лечения ГОН с помощью метода трансвитреальной декомпрессии диска зрительного нерва.

    Материал и методы

    Больная Б., 85 лет, поступила в офтальмологическую клинику СибГМУ с жалобами на отсутствие предметного зрения на оба глаза. После проведенного обследования был выставлен диагноз: некомпенсированная открытоугольная IV b — c глаукома правого глаза; некомпенсированная открытоугольная IV a — b глаукома левого глаза; незрелая ядерно — кортикальная катаракта обоих глаз. Из анамнеза известно, что острота зрения снижалась постепенно в течение длительного периода времени. Значительное снижение остроты зрения отмечает за последние полгода. Три месяца назад диагностирована глаукома, назначен Бетоптик с режимом инстилляции 2 раза в день в оба глаза.

    В стационаре было проведено комбинированное оперативное вмешательство на оба глаза, включающее трансвитреальное рассечение внутренней пограничной мембраны сетчатки над диском зрительного нерва, факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), а также модифицированную синустрабекулэктомию.

    Сначала выполнили дисцизию внутренней пограничной мембраны сетчатки. Через плоскую часть цилиарного тела под контролем бинокулярного офтальмоскопа с линзой 20 дптр произведен прокол иглой 30G, введен изотонический раствор хлорида натрия до исчезновения пульсации центральной артерии сетчатки; затем в бессосудистой зоне ДЗН в верхнем секторе произведена дисцизия внутренней пограничной мембраны, после чего игла выведена через первоначальный прокол.

    Факоэмульсификация катаракты и модифицированная синустрабекулэктомия проводились по стандартной методике.

    Результаты и обсуждение

    При поступлении острота зрения каждого глаза — pr. incerta. Тонографические показатели OD: P0 — 25,1; С — 0,12; F — 1,88; КБ — 212; тонографические показатели OS: P0 — 21,5; С — 0,19; F — 2,35; КБ — 118.

    Объективно при биомикроскопии выявлено: частичная деструкция пигментной каймы радужки; псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика, деликатные помутнения в коре и ядре хрусталика на обоих глазах.

    При осмотре глазного дна на обоих глазах обнаружена краевая экскавация диска зрительного нерва.

    В первый день после операции острота зрения правого глаза составила 0,005, не корригирует, левого глаза — pr. certa. При офтальмоскопии выявлено: диск зрительного нерва белого цвета, границы четкие, краевая экскавация диска зрительного нерва; артерии узкие, вены умеренно расширены; макулярная область — без особенностей; на периферии глазного дна — диспигментация. Пальпаторно внутриглазное давление в норме.

    При выписке острота зрения правого глаза — 0,005, не корригирует, левого глаза — счет пальцев с 10 см. Поле зрения не определялось. Объективно при биомикроскопии: конъюнктивальная инъекция умеренно выражена; роговица прозрачная; передняя камера равномерная, нормальной глубины; реакция зрачка на свет живая; ИОЛ расположена по центру. Офтальмоскопическая картина — без изменений. Пальпаторно внутриглазное давление в норме.

    Острота зрения пациентки при поступлении на оба глаза составляла светоощущение с неправильной проекцией, при этом изменения в хрусталиках носили довольно деликатный характер. Данный факт свидетельствует о том, что причиной отсутствия предметного зрения послужила ГОН. Таким образом, мы полагаем, что именно декомпрессия ДЗН способствовала повышению остроты зрения после проведения оперативного вмешательства.

    Выводы

    Полученный клинический результат лечения ГОН при первичной открытоугольной глаукоме IV стадии методом трансвитреальной декомпрессии ДЗН показывает эффективность и безопасность данного метода, а также демонстрирует возможность его проведения одновременно с другими внутриглазными операциями, в частности с факоэмульсификацией катаракты и модифицированной синустрабекулэктомией.