Клиническая эффективность хирургического лечения катаракты у пациентов после ПРК с использованием основных формул расчета оптической силы ИОЛ

    

    Актуальность

    На современном этапе до сих пор отсутствует единый подход к оптимизации расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациентов с возрастной катарактой, перенесших ранее переднюю радиальную кератотомию (ПРК). Это обусловлено как измененной топографией роговицы у таких пациентов, так и отсутствием четких критериев, используемых при расчете оптической силы ИОЛ, что нередко приводит к значительным отклонениям от целевой рефракции после операции.

    Долгое время считалось, что в результате ПРК происходит равнозначное уплощение обеих роговичных поверхностей, сохраняются соотношение радиусов кривизны их окружностей и кератометрический индекс (1,3375) [1]. Однако внедрение Шеймпфлюг-визуализации в клиническую практику позволило доказать, что после ПРК задняя поверхность роговицы претерпевает более явное уплощение, чем передняя, что ведет к изменению кератометрического индекса [2]. Кроме того, малые оптические зоны (≤3,2 мм) имеют высокую вероятность ошибки радиуса кривизны роговицы. Вышеперечисленные факторы могут привести к неправильной оценке преломляющих свойств роговицы и, как следствие, неправильному расчету оптической силы ИОЛ и появлению послеоперационной гиперметропии [3–5].

    Современные формулы расчета оптической силы ИОЛ учитывают не только длину глазного яблока и оптическую силу роговицы, но и целый ряд дополнительных факторов – таких как послеоперационная глубина передней камеры, толщина сетчатки (SRK I/II, SRK/T), персонализированный фактор хирургии, расстояние между плоскостью радужки и ИОЛ (Holladay I, Haigis), предоперационная рефракция глаза и возраст пациента (Olsen, Holladay II), фактор хрусталика, диаметр роговицы (Barrett Universal II, Holladay II), радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы, толщина роговицы, корнеальные сферические аберрации (BESSt 1.0, 2.0) и т.д.

    Для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК разные авторы применяют, как правило, свой алгоритм расчета, используя приведенные выше формулы и дополнительные поправки к ним [6–14]. В настоящее время проведены глубокие научные исследования и разработаны индивидуальные системы расчетов оптической силы ИОЛ у таких пациентов [15–17]. В клиническую практику внедрены методы расчета в онлайн-режиме – калькуляторы ASCRS (www.ascrs.org;) Barrett (www. apacrs.org), формулы BESSt 1.0, 2.0 и MIKOFRK/ALF (www. mntk.ru). Многие авторы предпочитают алгебраический метод расчета оптической силы ИОЛ с использованием формул по принципам интерполяции и аппроксимации [18–22].

    Чрезвычайное многообразие различных методов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после рефракционных операций свидетельствует о том, что единого мнения в этом вопросе не существует. Именно поэтому корректный расчет оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК и анализ послеоперационных рефракционных ошибок остается крайне актуальной задачей.

    Цель

    Проанализировать возможные рефракционные ошибки при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК.

    Материал и методы

    Группа пациентов – 46 пациентов (46 глаз) с ПРК в анамнезе, прооперированных по поводу катаракты в Иркутском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с 2018 по 2021 г. Средний возраст пациентов составил 59,33±5,95 года (от 46 до 76 лет). Распределение по полу: 34 женщины и 12 мужчин. Критерии включения пациентов в группу исследования: передне-задняя ось глаза (ПЗО) не более 28 мм, 12 радиальных кератотомических рубцов, отсутствие кератэктазии (толщина роговицы не менее 450 мкм). Всем пациентам выполнена факоэмульсификация с ИОЛ: ZCB00 (n=22; Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc.), а также SN60WF (n=24; Alcon Laboratories, Inc.). Все операции выполнены одним хирургом. Предоперационный расчет ИОЛ проведен на основе данных оптической биометрии (Lenstar LS 900, HAAG-STREIT AG, Швейцария) и данных кератометрии, полученных различными методами кератопографии (Lenstar LS 900, HAAG-STREIT AG, Швейцария, и Pentacam HR, Oculus, Германия), А – константы ИОЛ на онлайн-калькуляторе ASCRS (www.ascrs.org) с учетом наличия хирургически модифицированной роговицы и зрительных потребностей пациента. Оптическая сила имплантированной ИОЛ определена хирургом. Длительность послеоперационного наблюдения составила 3,5 месяца и более.

    Дизайн исследования – ретроспективный анализ прогнозируемого расчета оптической силы ИОЛ по формулам Barrett Universal II, SRK/T, Holladay, Olsen, Barrett, Barrett True-K, MIKOFRK/ALF [23, 24]. В качестве кератометрических данных были приняты значения эквивалентного кератометрического показателя (EKR) в 3-миллиметровой зоне по дисплею Holladay EKR Detail Report (Pentacam, Oculus, Германия), который учитывает оптическую силу передней и задней поверхности роговицы и рекомендован к применению в расчете оптической силы ИОЛ у пациентов с нерегулярной роговицей и после кераторефракционных хирургических вмешательств [25]. Проведено вычисление рефракционной ошибки (РО), ошибки прогнозирования расчета (ОПР). При переводе сферического эквивалента рефракции в очковой плоскости в сферический эквивалент рефракции в плоскости ИОЛ была рассчитана величина РО (табл. 1). С помощью РО определена величина оптической силы идеальной ИОЛ, соответствующей эмметропии. Разница между оптической силой идеальной ИОЛ и оптической силой ИОЛ, рассчитанной по формуле на эмметропию, соответствовала рефракционной прогнозируемой ошибке (РПО).

    Статистический анализ проведен с применением компьютерной программы Statistica 8.0. Для статистического анализа были использованы параметры правого глаза. Рассчитывали средние значения M, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение параметров, стандартные отклонения от среднего SD. Проведен корреляционный анализ с применением критерия Пирсона (для независимых переменных). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

    Результаты

    Основные оптико-анатомические характеристики глаза у пациентов представлены в таблице 2. При анализе результатов хирургического лечения катаракты у пациентов после ПРК была выявлена большая дисперсия данных послеоперационной клинической рефракции.

    Эмметропия была достигнута у 24 пациентов, что составило 52%. При этом некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,63±0,23, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,82±0,20. Сферический компонент объективной рефракции составил в среднем –0,25±0,15 дптр (min –0,5; max 0,5).

    У 13 пациентов (28,0%) была выявлена слабая миопическая рефракция. НКОЗ составила 0,53±0,18, МКОЗ – 0,65±0,17, сферический компонент объективной рефракции составил в среднем –1,34±0,59 дптр (min –3,0; max –0,75), у 3 пациентов (7%) была выявлена миопическая рефракция средней и высокой степени и имела большой разброс данных (min –5,50; max –3,75).

    У 5 пациентов (11,0%) была выявлена послеоперационная гиперметропическая рефракция слабой степени более ±0,5 дптр с большим разбросом данных по SE (min +0,75; max +2,50). У одного пациента (2,0%) был выявлен «гиперметропический шифт» в +3,25 дптр. Распределение пациентов в зависимости от полученной постоперационной рефракции представлено на рисунке 1.

    Результаты анализа РПО с учетом выбранных формул расчета ИОЛ для каждого клинического случая (с целью достижения эмметропии) представлены в таблице 3.

    Видно, что среднее значение РПО при применении формулы Barrett True-K имеет легкий сдвиг в миопическую сторону, в то же время в остальных формулах расчета отклонение среднего значения отмечается в сторону гиперметропии. При этом, учитывая минимальные и максимальные значения РПО во всех вариантах расчета, имеется значительная дисперсия данных от –3,5 до +3,5 дптр. При сравнении дисперсии значений РПО в зависимости от формул расчета установлено, что при использовании формулы Barrett True-K отмечен сдвиг расчета в миопическую сторону в 59% случаев, при использовании формулы Olsen отмечено достижение эмметропии в 42% случаев. РПО в сторону гиперметропичской рефракции при применении формул расчета Barrett, Holladay, SRK/T, Barrett U II, отмечено в 47–69% случаев. При использовании формулы расчета MIKOF RK/ALF отклонение РПО в сторону гиперметропии установлено в 28% случаев и в 36% случаев в сторону миопии(рис. 2).

    На следующем этапе для выявления факторов, оказывающих влияние на величину РПО у пациентов после ПРК, проведен корреляционный парный анализ по Пирсону. Проанализирована парная взаимозависимость между степенью РПО с одной стороны и величиной ПЗО и EKR в 3-миллиметровой зоне – с другой. Выявлено, что РПО по представленным формулам расчета не имеет достоверной зависимости от ПЗО. Со стороны кератометрических показателей отмечается зависимость при использовании определенных формул расчета, таких как Barrett, Barrett Universal II, MIKOFRK/ALF. Коэффициент корреляции, ошибки и тренды зависимости представлены на рисунках 3, 4.

    Заключение

    Таким образом, при оценке клинической эффективности существующих формул расчета оптической силы ИОЛ при хирургическом лечении катаракты у пациентов после ПРК было установлено, что достижение эмметропии в послеоперационном периоде наблюдается в 52% случаев, что сопоставимо с данными литературы [21–24]. В 48% случаев послеоперационная рефракция была более ±0,5 дптр, из них миопическая рефракция была отмечена у 16 пациентов (35%), гиперметропическая – у 6 пациентов (13%). Установлено, что РПО не имеет достоверной зависимости от величины ПЗО, зависит от EKR в центральной зоне роговицы только при некоторых формулах расчета ИОЛ (Barrett, Barrett Universal II, MIKOFRK/ALF). Полученные данные свидетельствуют о высоком риске РПО у пациентов после ПРК и определяют необходимость детального исследования посткератотомической деформации роговицы как патологического состояния с выявлением скрытых факторов риска и требует дальнейшего изучения.

    

    Информация об авторах

    Екатерина Кирилловна Цыренжапова, врач-офтальмолог высшей категории, katyakel@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6804-8268

    Ольга Ивановна Розанова, д.м.н., заведующая лечебно-консультационным отделением, врач-офтальмолог высшей категории, olgrozanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3139-2409

    Information about the authors

    Ekaterina K. Tsirenzhapova, Ophthalmologist of the highest category, katyakel@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6804-8268

    Olga I. Rozanova, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the medical consulting department, Ophthalmologist, olgrozanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3139-2409

    Вклад авторов в работу:

    Е.К. Цыренжапова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.И. Розанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    E.K. Tsirenzhapova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    O.I. Rozanova: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 22.03.2023

    Переработана: 10.05.2023

    Принята к печати: 22.07.2023

    Originally received: 22.03.2023

    Final revision: 10.05.2023

    Accepted: 22.07.2023