Клиническая эффективность применения Озурдекса в лечении макулярного отека при окклюзии ретинальных вен

    Актуальность

    Окклюзии ретинальных вен (ОРВ) составляют около 60% всей сосудистой патологии органа зрения [9]. По тяжести поражения сетчатки и опасности развития осложнений, приводящих к инвалидизации по зрению и потере профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста, ОРВ стоят на втором месте после диабетической ретинопатии [2,3,8].

    В структуре осложнений ОРВ, существенно и необратимо снижающих остроту зрения, одно из ведущих мест занимает макулярный отек (МО) [7,17]. В настоящее время в качестве основной причины возникновения и развития МО рассматривается дисбаланс и увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8) и VEGF в преретинальных отделах стекловидного тела [14,15]. Гистологически МО представляет собой скопление жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки. Отёк может развиваться внутри клеток или распространяться в межклеточном пространстве [18].

    В связи с этим патогенетическая терапия МО должна быть направлена на подавление двух основных триггеров этого состояния – воспаления и неконтролируемого увеличения неоангиогенеза, индуцируемого гипоксией [10]. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиогенеза и глюкокортикостероиды (ГКС) [12]. Относительным недостатком анти-VEGF терапии при данной патологии является необходимость повторных инъекций до полной реабилитации пациентов. Согласно нашим наблюдениям обычно требуется от 3 до 5 инъекций анти-VEGF препаратов до получения стойкого лечебного эффекта в виде исчезновения отёка макулы [4,6]. Преимуществом ГКС является то, что они действуют на все фазы воспаления, снижают концентрацию практически всех цитокинов, в том числе и VEGF [11].

    Дексаметазон является одним из самых сильных кортикостероидов. Чтобы обеспечить высокую концентрацию ГКС, а также длительный терапевтический эффект, в последние годы в офтальмологической практике успешно стал применяться интравитреальный имплантат Озурдекс, содержащий 700 мкг дексаметазона. Препарат Озурдекс (Allergan Pharmaceutical Ireland, Ирландия) официально зарегистрирован для лечения посттромботического макулярного отека в 2013 году [1,13]. Имплантат состоит из биоразлагаемого полимера, способного дозировано выделять дексаметазон в течение 6 месяцев [16].

    Несмотря на небольшой клинический опыт применения Озурдекса в лечении ОРВ, первые результаты свидетельствуют о его эффективности [5]. Однако для получения объективных доказательств о лечебных возможностях Озурдекса при МО, вызванных ОРВ, требуется дальнейшее накопление и обобщение клинического материала.

    Цель

    Оценка клинической эффективности применения Озурдекса в лечении макулярного отека при окклюзии ретинальных вен.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 15 пациентов (15 глаз) с МО сетчатки, возникшим на фоне неишемической ОРВ. Среди них у 7 пациентов имел место тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС), а у 8 – тромбоз ветвей ЦВС (4 – верхне-височная аркада, 4 – нижне-височная аркада). Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет (средний возраст 54,6±5,0 лет). Среди них мужчин было 6, женщин – 9. Сопутствующим соматическим фоном, предрасполагающим к формированию ОРВ, являлись: гипертоническая болезнь – 8 чел., сахарный диабет II типа – 3 чел. Отягощенный тромбогеннный анамнез имел место у 4 пациентов в виде перенесенного ранее инфаркта миокарда (3 чел.), острого нарушения мозгового кровообращения (1 чел.). Длительность существования МО варьировала от 2 недель до 2,5 месяцев.

    В момент поступления в стационар всем пациентам была произведена имплантация Озурдекса в стекловидное тело (СТ) по общепринятой технологии с помощью специального инжектора 22G через плоскую часть цилиарного тела.

    Клиническое обследование пациентов, помимо стандартных методов исследования (визометрия с максимальной коррекцией, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия бесконтактной линзой 90 дптр), включало специальные методы: оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны (CIRRUS HD- 500, программа Retinal Map «Zeiss-Meditec», Германия); флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна (цифровая фундус-камера «Visucal Lite» «Zeiss-Meditec», Германия); ОКТ-ангиографию (спектральный томограф RTVue XR Avanti, Optovue, США).

    Критериями оценки эффективности интравитреальной имплантации Озурдекса явились: изменение толщины и объема макулярной сетчатки по данным ОКТ; динамика максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ); офтальмоскопическая картина глазного дна.

    За вариант нормы были взяты данные толщины и объема сетчатки в макуле парного (здорового) глаза.

    Исследования проводили до лечения, через сутки после проведенной операции и через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

    Результаты и обсуждение

    Результаты исследования исходного состояния глаз у всех 15 пациентов с МО на фоне ОРВ перед введением Озурдекса показали снижение МКОЗ до 0,09-0,3 (в среднем 0,21±0,05). Внутриглазное давление (ВГД) было в пределах 19-22 мм рт.ст. При офтальмоскопии у большинства пациентов регистрировали отек диска зрительного нерва (ДЗН), стушеванность контуров, полнокровные и извитые неравномерного калибра вены сетчатки. В заднем полюсе глазного дна определялось большое количество полосчатых геморрагий, на средней и крайней периферии – множество геморрагий, крупных и мелких, округлой формы. У всех 8 пациентов с тромбозом ветви ЦВС дополнительно в месте артериовенозного перекреста имела место их полная окклюзия, дистальнее которой располагались ватообразные очаги и интраретинальные геморрагии. В макулярной области, по данным ОКТ, регистрировали диффузное увеличение ее толщины в среднем до 925,7±7,3 мкм и объема – до 19,7±0,25 мм3 при 264,7±6,4 мкм и 11,4±0,43 мм3 в норме (p<0,05). У 6 пациентов на фоне диффузного отека сетчатки в макуле определялись кисты, заполненные жидкостью. При проведении ФАГ была выявлена расширенная перифовеолярная капиллярная сеть с выходом флюоресцеина из сосудов в позднюю венозную фазу. На ОКТ-ангиограмме на уровне внутренних слоев сетчатки визуализировались зоны капиллярной неперфузии, определялась неоваскуляризация в виде локальных древовидных сплетений.

    Через сутки после интравитреального введения имплантата Озурдекс толщина сетчатки в центральной зоне уменьшилась от исходной на 190±7,7 мкм, объем макулы – на 1,2±0,05 мм3. Но острота зрения, относительно исходного уровня, осталась пока без статистически значимых изменений и составила в среднем 0,17±0,05. ВГД – 18 мм рт.ст.

    Через 1 месяц после имплантации Озурдекса у всех пациентов отмечена заметная редукция МО. При этом толщина сетчатки в макуле уменьшилась до 523,6±11,1 мкм, а ее объем – до 17,3 мм3. Одновременно на глазном дне исчезли отек ДЗН и стушеванность его контуров. Частично рассосались ватообразные очаги и полосчатые кровоизлияния по ходу сосудистых аркад. Положительная динамика морфометрических показателей сопровождалась повышением остроты зрения на 0,1-0,3, которая составила в среднем 0,46±0,05. У 1 пациента в этот период обследования было выявлено транзиторное повышение ВГД до 29 мм рт.ст. Нормализация офтальмотонуса наступила через 10 дней под влиянием инстилляционных гипотензивных средств.

    Через 3 месяца наблюдения у большинства пациентов (11 чел., 73,4%) отек сетчатки в макулярной области полностью исчез. Центральная ее толщина снизилась в среднем до 246,44±32,2 мкм, объем макулы уменьшился до 12,0±0,15 мм3. При этом средние их значения статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей здорового (парного) глаза (p>0,05). На глазном дне рассосались кровоизлияния, нормализовался калибр венул сетчатки. Полная редукция МО, рассасывание ретинальных геморрагий привели к повышению остроты зрения в среднем до 0,58±0,09 при 0,21±0,05 до лечения. ВГД оставалось стабильно нормализованным в пределах 18-20 мм рт.ст. без использования гипотензивных препаратов.

    Однако, у 4 пациентов (26,6%) к данному периоду наблюдения МО сохранялся. На глазном дне появились клинические признаки посттромботической ретинопатии. По данным ОКТ высота МО составила в среднем 514,3±13,2мкм, объем макулы – 15,2 мм3. При проведении ФАГ у этих пациентов выявлено наличие обширных зон неперфузируемой сетчатки с интраретинальными геморрагиями, как в центральной зоне, так и на периферии глазного дна. По результатам ОКТ-ангиографии площадь капиллярной неперфузии в макуле была более 2,8 мм². По границам зон ишемии, по данным ФАГ, диагностировали множественные микроаневризмы. На ДЗН визуализировались новообразованные сосуды с просачиванием флюоресцеина. Вышеописанные изменения свидетельствовали о недостаточности клинического эффекта от ГКС терапии, в связи с чем было принято решение о целесообразности интравитреального введения ингибитора VEGF Ранибизумаба (Луцентиса).

    После чего был достигнут регресс патологических изменений на глазном дне у данных пациентов.

    Через 6 месяцев из общей совокупности обследованных (15 чел.) у 13 пациентов (86,7%) морфометрические показатели сетчатки в макулярной области по данным ОКТ соответствовали норме. МКОЗ у них оставалась на стабильно высоком уровне и равна была в среднем 0,75±0,07 против 0,21±0,05 исходной (p<0,05). У 2 из 4 пациентов после интравитреальной имплантации Озурдекса, а затем инъекции Луцентиса, вновь появился МО и была зарегистрирована тенденция к прогрессированию неоваскуляризации ДЗН. Выздоровление у этих пациентов было достигнуто после повторного интравитреального введения Луцентиса.

    Через 12 месяцев у всех наблюдаемых пациентов достигнутый клинический эффект лечения оставался стабильным. К этому периоду наблюдения в целом по группе МКОЗ в среднем составляла 0,69±0,05. Морфометрические показатели сетчатки в макуле достоверно не отличались от нормы и составляли, соответственно, толщина – 238,44±28,5 мкм, объем – 11,5±0,12 мм3 (p>0,05).

    Выводы

    1. Результаты проведенного нами исследования показали высокую клиническую эффективность имплантации Озурдекса в витреальную полость при лечении макулярного отека у пациентов с окклюзией ретинальных вен.

    2. При сроках динамического наблюдения (до 12 мес.) у большинства пациентов (73,4%) с МО при ОРВ после одноразовой имплантации Озурдекса наступает положительная динамика в состоянии глазного дна с полной резорбцией МО и возрастанием относительно исходной в 2,5 раза МКОЗ.

    3. У 26,6% пациентов с МО и выраженными проявлениями неоангиогенеза при ОРВ, положительный результат лечения был достигнут после одноразовой имплантации Озурдекса в сочетании с однократным (13,3%), либо двукратным (13,3%) интравитреальным введением Луцентиса с временным интервалом в 3 и более месяцев.

    4. Выявленный позитивный эффект Озурдекса свидетельствует о терапевтической и экономической целесообразности его применения при осложненной ОРВ с МО в виде монотерапии, либо в сочетании с Луцентисом на этапе формирования неоваскулярных ишемических повреждений сетчатки и ДЗН, что позволяет избежать многократного введения ингибиторов ангиогенеза.