Клиническая эффективность субпорогового лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека с использованием навигационной системы (краткосрочные результаты)

    

    Актуальность

    Диабетический макулярный отек (ДМО) является наиболее частой причиной потери зрения у пациентов с диабетической ретинопатией [8]. Данное заболевание занимает лидирующую позицию среди всех причин утраты центрального зрения у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах, поэтому крайне важным аспектом в решении этой проблемы является выявление и лечение ДМО на ранних доклинических стадиях [21-22].

    Современный и высокоинформативный метод диагностики ОКТ-А открывает новые возможности в изучении микроциркуляторного русла, а также патологических изменений сетчатки при ДМО. Вышеизложенное определяет актуальность разработки микроинвазивных и топографически направленных методов лазерного лечения фокального ДМО, исходя из данных ОКТ-А о послойном состоянии микроциркуляторного русла [19].

    Установлено, что наибольшей избирательностью в лечении ДМО обладает микроимпульсное лазерное воздействие в субпороговом режиме. В работах отечественных и зарубежных авторов было показано, что лазерное лечение в микроимпульсном режиме оказывает минимальное повреждающее воздействие на структуры хориоретинального комплекса, что позволяет проводить его в непосредственной близости от фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), а также доказана возможность проведения повторных сеансов [1, 10-13, 20].

    Инновационные лазерные технологии, основанные на системах навигации обладают очевидными преимуществами, позволяющими повысить эффективность и безопасность лечения за счет высокой точности позиционирования и нанесения лазерных аппликатов и паттернов, что особенно важно при использовании микроимпульсного режима, а также возможностью планирования лечения на основе данных ОКТ-А.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность субпорогового лазерного лечения фокального ДМО в непрерывном и микроимпульсном режимах с использованием навигационной системы.

    Материалы и методы

    Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов (17 глаз) с диагнозом ДМО в возрасте от 25 до 71 лет (в среднем 44±1,6 лет). Из них: 11 мужчин и 6 женщин. Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,75±0,06. Всем пациентам, кроме стандартного обследования, проводили ОКТ на приборах "RTVue-100 XR Avanti" ("Optovue") с функцией ОКТ-ангиографии по протоколу Angio Retina 3х3 мм и HD Angio Retina 6х6 мм. Особенностью ОКТ, оснащенной ангио-режимом является детальная регистрация морфометрии сетчатки, ранних структурных изменений сетчатки и хориоретинального комплекса при ДМО. Диагностический метод ОКТ-А дает возможность оценить состояние поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК) сетчатки, выявить степень и локализацию ретинальной ишемии, самой ранней из которых является изолированная глубокая ишемия, участки потери внутреннего ядерного слоя, уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток, плотность парафовеальных и перифовеальных сосудов, а также микрокисты. Оптимизировать работу ОКТ-А позволяют: алгоритм SSADA, анализирующий декорреляцию последовательных ОКТ-А сканов, позволяющий повысить контрастность результирующего изображения, а также обеспечивающий уменьшение чувствительности к осевым микродвижениям во время сканирования; технология "Dual Track", особенностью которой является коррекция движений глаза пациента с помощью автоматической системы наведения – трекинг, и пост-обработка изображения с помощью МСТ алгоритма (Motion Correction Technology), который сравнивает полученные изображения, находит зоны искажения и реконструирует неискаженное изображение с высокой точностью, которое отображает структуры сетчатки. В ходе данного исследования оценивались: локализация, площадь и форма ретинальной ишемии, зон отека на уровне ПСС и ГСК и расположение микроаневризм. Топографическая локализация неперфузированных зон на уровне ПСС и ГСК различна, поэтому мы комплексно оценивали локализацию патологических изменений для планирования лечения. Для импортирования изображения в НЛУ использовали цветную карту ПСС, окрашивание которой облегчает идентификацию зон ишемии. Для оценки зон отека и микроаневризм использовали ОКТ-А сканограмму, выполненную в режиме En Face на уровне ГСК, наиболее информативно отражающую данные изменения. Исходная центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа составила в среднем по группе 304,5±5,4 мкм, за пределами фовеа в среднем – 336,5±7,5 мкм. Компьютерную микропериметрию центральной зоны выполняли с использованием прибора MAIA ("Center Vue"). Светочувствительность (СЧ) центральной зоны в среднем по группе составила 24,1±0,48 дБ. На этапе составления плана лечения каждому пациенту с помощью программного обеспечения НЛУ выполняли цифровую фоторегистрацию глазного дна, затем накладывали ОКТ-ангиограмму ПСС на цветную фотографию глазного дна, после чего осуществляли наложение ОКТ-ангиограммы ГСК, выполненной в режиме En Face. Затем с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливали необходимые параметры непрерывного режима лазерного излучения (длина волны 577 нм), выбирали необходимый паттерн из нескольких аппликатов и располагали их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на ОКТ-ангиограмме ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону. Затем устанавливали паттерн с такими же параметрами непрерывного режима, и покрывали область микроаневризм на ОКТ-ангиограмме ГСК, выполненной в режиме En Face, исключая ФАЗ. Далее устанавливали параметры микроимпульсного режима, при этом дополнительно воздействовали на зоны микроаневризм и ишемии, расположенные в ФАЗ, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые лазерными аппликатами в непрерывном режиме.

    Сроки наблюдения после лазерного лечения составляли 1 и 3 месяца.

    Результаты и обсуждение

    Исходя из данных нашего исследования, 16 пациентов страдали СД II типа и только у одного пациента был СД I типа. Средняя продолжительность СД составила 218, ±116,6 (диапазон: 24–444) месяцев со средним HbA1c 6,0% ± 0,79%. Количество нанесенных лазерных аппликатов в непрерывном режиме было больше (в среднем 520±38,5), чем в микроимпульсном режиме (в среднем 307,5±24,6), что говорит о том, что площадь ишемии у пациентов с ДМО значительно больше совокупной площади отека сетчатки, включая микроаневризмы. В результате комплексного изучения морфометрии сетчатки на уровнях ПСС и ГСК у пациентов с фокальным ДМО с помощью ОКТ с функцией ангиографии, во всех случаях были выявлены морфологические изменения, которые играют важную роль в развитии ДМО. Так, у всех пациентов выявлены зоны ишемии сетчатки на уровнях ГСК и ПСС, также у всех пациентов были обнаружены микрокисты на уровне ГСК, локализующиеся преимущественно во внутреннем ядерном слое. Микроаневризмы выявлены у 11 пациентов путем комплексного анализа ОКТ-сканограмм-ангиограмм на уровне ГСК, форма их была "кольцевидной". Высота отека в фовеа составила в среднем по группе 304,5±5,4 мкм, за пределами фовеа – в среднем 336,5±7,5 мкм, протяженность – в среднем 429,2±50,1 мкм. Согласно классификации ОКТ, у 7 пациентов регистрировался "губчатый" тип отека, в основном ограничивающийся внешними слоями сетчатки, которая становится гипорефлективной на этих уровнях; у 3 исследуемых кистозный тип со "свежими псевдокистами" и у 6 пациентов классический кистозный ДМО [10, 16].

    Применение метода ОКТ с функцией ангиографии существенно расширяет представления о характере и масштабе патологических изменений сетчатки при ДМО на уровнях ПСС и ГСК, в том числе на ранних сроках заболевания. Данные диагностические преимущества открывают новые возможности ОКТ-навигации в планировании таргетного субпорогового лазерного лечения ДМО [2, 14].

    Ключевым аспектом нашей работы являлся этап диагностического поиска, а именно: верификация микроаневризм, зон ишемии и отека, что дает возможность топографически ориентированно планировать и проводить прицельное лазерное лечение в микроимпульсном и непрерывном режимах.

    Через 1 месяц после лазерного лечения у всех пациентов отмечалась положительная динамика, выражающаяся в снижении высоты отека (ЦТС в среднем по группе составила: в фовеа – 294±5,38 мкм, за пределами фовеа – 318,5±6,44 мкм). МКОЗ повысилась в среднем до 0,8±0,06; СЧ центральной зоны – до 24,65±0,47 дБ. Через 3 месяца наблюдалось дальнейшее снижение высоты отека (ЦТС в фовеа составила 252,5±2,19 мкм, за пределами фовеа 280,5±3,75 мкм). МКОЗ повысилась в среднем по группе до 0,85±0,06, СЧ центральной зоны – 25,5±0,3дБ. По данным ОКТ-А, наблюдались единичные кисты, уменьшение количества микроаневризм, уменьшение площади зон ишемии.

    Исходя из анализа вышеуказанных данных, необходимо отметить, что динамика снижения высоты отека у пациентов с ДМО была различной. В ходе исследования мы отметили зависимость скорости резорбции отека от компенсации сахарного диабета, в частности уровня HbA1. Так, у пациентов с уровнем HbA1 менее 6,5% наблюдалась выраженная положительная динамика уменьшения толщины сетчатки в зоне отека, регистрируемая в сроки через 1 месяц после лечения. Напротив, у пациентов с уровнем HbA1 более 6,5%, или с нестабильностью содержания глюкозы в крови отмечалась слабоположительная динамика в течение всего срока наблюдения, что согласуется с данными литературы [3, 7, 9].

    Согласно результатам ОКТ-А, на уровне ГСК в сроки 1 месяц и более после таргетного субпорогового лазерного лечения, определялось снижение "активности" микроаневризм в зоне отека и уменьшение размеров и/или их исчезновение вне зоны кист. В работах ряда зарубежных исследователей (T. Horii et al.,) также отмечено, что "кольцевидные" микроаневризмы при ДМО сопровождались образованием близлежащих кистозных пространств [6].

    Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что воздействие по предложенной нами технологии на субактивные микроаневризмы, расположенные вне зоны отека, возможно предупреждает его развитие вблизи данных очагов, что согласуется с данными, полученными F. Mazzolani [17]. В сроки 1 месяц и более после лечения у всех пациентов наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения зон ретинальной ишемии и увеличения плотности сосудов в зонах неперфузии, а также в парафовеальной и перифовеальных зонах. Как известно, при лазерном воздействии на сетчатку непрерывного и микроимпульсного излучения в основном происходит повреждение меланин-содержащих структур, которое может ограничиться только субклеточным уровнем (в субпороговом режиме) и минимальными функциональными нарушениями небольшого пула клеток, в частности, фоторецепторов, в результате чего в ответ на данное воздействие происходит выработка белков теплового шока, также продукция различных цитокинов и экспрессия биологических факторов, подавляющих ретинальную ишемию [4-5, 15, 18].

    Заключение

    Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют об эффективности навигационного субпорогового лазерного лечения ДМО, основанного на прицельном топографически-ориентированном лазерном воздействии по данным ОКТ-ангиографии.