Клиническая оценка динамики гликемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и без его наличия, при выполнении витреоретинальной хирургии

    Актуальность

    Современная офтальмохирургия отличается минимизацией операционной травмы, повышением степени прогнозирования результатов операций. Поэтому анестезиологическое пособие должно обеспечивать требуемую глубину и продолжительность анестезии, отсутствие послеоперационных осложнений, быть максимально прогнозируемым и безопасным [2, 5, 7, 9, 10, 13, 17, 18].

    Наиболее продолжительными по длительности являются витреоретинальные вмешательства на глазу [6, 17-19]. Как правило, у таких пациентов имеют место серьезные соматические отягощения – сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, пожилой возраст и др., нередко в стадии субкомпенсации [4, 6, 15, 16, 19]. Проблемам своевременной диагностики и лечения глазных проявлений сахарного диабета, безопасности выполнения данных операций в клинике уделяется достаточно много внимания [4-6, 7-10, 12, 14-16, 19].

    Для общей анестезии при витреоретинальных вмешательствах мы применяем комбинированный наркоз – внутривенный анестетик пропофол и ингаляционный анестетик севоран. Кроме того, дополнительно, для максимального снижения болевого синдрома, предварительно выполняется ретробульбарная блокада местным анестетиком и в/в введение фентанила [1, 3, 11].

    Одним из критериев безопасности состояния пациента во время выполнения операции, при общей анестезии является оптимальный для данного пациента уровень гликемии.

    Одним из недостатков современной анестезии является ее способность затушевывать или извращать клинические симптомы наиболее грозного состояния для больного СД – гипогликемии. В частности, не проявляются такие важные ее клинические признаки как возбуждение, судороги, кома и др. Катехоламиновая реакция, возникающая в ответ на гипогликемию, характеризуется развитием тахикардии и умеренной гипертензией [1, 11]. В условиях общей анестезии она может сопровождаться сердечно-сосудистой депрессией в виде гипотензии и брадикардии. Ввиду этого, интраоперационную гипогликемию трудно дифференцировать от проявлений неадекватности общей анестезии, поскольку соответствующие реакции в обоих случаях могут быть сходными.

    Снижению уровня сахара в крови при оперативном вмешательстве способствует применение больших доз анестетиков, либо их длительное введение в связи с продолжительностью операции.

    В этой связи нам показалось целесообразным исследовать интраоперационные закономерности содержания глюкозы крови у пациентов с витреоретинальной патологией, как страдающих СД, так и без его наличия. Мы не нашли работ, свидетельствующих о данных проблемах при выполнении витреоретинальных операций. Полученные данные важны для возможности прогнозирования и коррекции возникающих гипо- и гипергикемии.

    Цель

    Сравнительная характеристика динамики гликемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и без его наличия, при выполнении витреоретинальных операций в условиях минимальной хирургической агрессии.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты выполнения 42 наркозов при различных витреоретинальных операциях: 25G тампонада перфторорганическим соединением, эндолазеркоагуляция, тампонада силиконом.

    Среди пациентов было 23 женщины и 19 мужчин, их возраст составил от 54 до 67 лет. Витреоретинальная патология включала в себя: регматогенную отслойку сетчатки, пролиферативную диабетическую ретинопатию с тракционной отслойкой сетчатки, идиопатический макулярный разрыв.

    У 20 пациентов имел место фоновый сахарный диабет 2 типа средней тяжести течения Физикальный статус пациентов по ASA соответствовал II степени операционного риска. В общей совокупности пациентов имела место сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2-3 стадий, риск 3-4; хроническая ИБС, стенокардия напряжения 1-2 функционального класса; постинфарктный коронарокардиосклеро; бронхиальная астма [5, 9].

    Было сформировано 2 группы, примерно сопоставимых по возрасту, полу, тяжести витреоретинальной и соматической патологии, состоянию системной гемодинамики. Первая группа – 20 пациентов с СД, 2 группа – 22 пациента без СД.

    В день операции все больные соблюдали режим «голод, жажда». Пациенты 1 группы не получали препаратов, понижающих сахар крови.

    Премедикация всей совокупности пациентов заключалась во внутривенном введении 5 мг. сибазона и 0,05 мг. фентанила, после чего выполнялась ретробульбарная блокада 2% р-ром лидокаина - 3,0 мл. Таким образом, минимизировался интраоперационный болевой синдром. Всем больным в ходе оперативного вмешательства дополнительно вводился фентанил 0,1 мг. в/в [1, 2, 3].

    В первой и второй группах доза пропофола составляла 1,5-2 мг/кг, он вводился внутривенно, дробно, в течение 2 минут под контролем артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SaO2 [1, 3]. Далее выполнялась постановка ларингеальной маски. При наличии признаков депрессии дыхания до восстановления спонтанного дыхания осуществлялась аппаратная или ручная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по полузакрытому контуру (в течение 1-3 минут) [17, 18].

    Основную стадию наркоза пациентам обеих групп осуществляли севораном 2,0-2,5 об.%, чем достигалась вторая хирургическая стадия наркоза по Гведелу и обеспечивались необходимые комфортные условия для работы хирурга [1, 11].

    В начале операции в течение 2-3 минут все пациенты находились на ИВЛ, но в дальнейшем переводились на самостоятельное дыхание с подачей кислорода через дыхательный контур наркозного аппарата [1].

    Всем пациентам неоднократно было проведено исследование гликемии: до операции, через 15-20 минут после начала операции и спустя 15-20 минут после ее окончания. Учитывался исходный уровень сахара крови.

    В каждой из групп мы изучали особенности выполнения как вводного наркоза, так и всего этапа анестезиологического обеспечения. Изучались показатели системной гемодинамики (постоянный автоматический мониторинг артериального давления (NIBP) – кардиомонитор «Agilent» (Philips, Голландия), пульсоксиметрии (SpO2) – пульсоксиметр «Nelcor» (Puritan-Bennett, США-Ирландия), капнографии – капнограф с дыхательным монитором «Vamos» (Drager, Германия)). Производился забор крови из пальца для определения уровня гликемии дважды: через 15 минут после вводного наркоза и через 10 минут после пробуждения. Измерения содержания сахара крови осуществлялось глюкометром «One Touch Ultra».

    Продолжительность наркоза в 1 группе составила в среднем 64 мин., во 2 группе – 72 мин.

    Длительность операций в обеих группах была примерно сопоставимой и составила от 46 до 62 мин., в среднем 53 мин.

    У большинства пациентов обеих групп исходно имел место сопоставимый по частоте и степени тяжести гипердинамический сердечно-сосудистый профиль (72±2%). Это выражалось наличием артериальной гипертензии 1 и 2 степеней с ассоциированными клиническими состояниями: цереброваскулярными расстройствами, гипертонической болезнью.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов первой группы выявлено увеличение средних значений предоперационной, утренней гликемии от исходной (7,5 ммоль/л против 6,1 ммоль/л, т.е. на 23%). Интраоперационно у всех отмечалось ее снижение, в среднем до 5,39 ммоль/л от исходного, т.е. на 12%). После операции ее средняя величина составила 4,92 ммоль/л, т.е. была ниже исходного на 19%.

    Во второй группе перед операцией также имело место достоверное увеличение гликемии до 5,99 ммоль/л, в сравнении с исходными показателями – 4,93 ммоль/л, т.е. увеличение на 21%. Ее средние интраоперационные показатели составили 3,99 ммоль/л, что было ниже исходного на 20%; в послеоперационном периоде гликемия составила 4,82 ммоль/л – т.е. 3% ниже исходного. Исключение составил лишь один пациент, у кого уровень гликемии перед операцией повысился на 120% от исходного.

    Ни одному пациенту из обеих групп не потребовалась дополнительная коррекция гликемии при выполнении оперативного вмешательства.

    Не было отмечено разницы обеих групп и при пробуждении пациентов. Оно происходило одинаково, с полным восстановлением ориентации, без развития каких-либо психотических расстройств, тошноты и рвоты. Не отмечалось и случаев нарушений аппетита. После пробуждения все принимали пищу и переходили на обычный режим.

    Выводы

    1. Уровни повышения гликемии непосредственно перед операцией оказались примерно сопоставимыми в обеих группах, что обусловлено предоперационным стрессом. Отличием в группе пациентов с СД явилось то, что уровень гликемии у них снижался и после операции, но не до критических значений, хотя во второй группе после пробуждения он поднимался, достигая исходных значений.

    2. При витреоретинальных операциях, проводимых под общей анестезией с минимальным интраоперационным болевым синдромом, у больных с СД 2 типа неинсулинпотребным и больных, не страдающих СД, исследование и коррекция сахара крови должна проводиться по показаниям, поскольку нельзя исключить состояния гипер- и гипогликемии в интра- и послеоперационном периоде. Однако в нашем исследовании ни одному пациенту из обеих групп не потребовалась коррекция сахара крови во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.