Клиническая оценка эффективности алгоритма прогнозирования повышения уровня внутриглазного давления после факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

    Актуальность

    Основным направлением в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) признано снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) до стойких значений индивидуальной нормы [1, 4, 5, 7].

    Как правило, у пациентов с ПОУГ имеет место прогрессирование катаракты, которая осложняется наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), узкого и ригидного зрачка, повышенной плотности хрусталика и его подвывихом [8, 9, 16, 17].

    После выполнения факоэмульсификации (ФЭ) в глаукомных глазах, по данным некоторых авторов, отмечается умеренный гипотензивный эффект, но он более характерен для закрытоугольной формы или для начальной и развитой стадий ПОУГ [6, 20, 22].

    В практике офтальмохирурга после выполнения ФЭ в глазах с ПОУГ при исходно нормализованном уровне ВГД зачастую встречается офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде и повышение уровня ВГД в отдаленные сроки, что создает угрозу прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [2, 18, 24].

    Среди причин послеоперационного повышения уровня ВГД особо следует выделить травматичность выполнения ФЭ в подобных глазах [3, 19, 21, 25]. Она обусловлена исходно отягощающими факторами, такими как наличие ПЭС, узкого ригидного зрачка, плотного ядра хрусталика, подвывиха хрусталика. В течение последних лет нами углубленно изучается данная проблема [10, 11, 13–15].

    Поскольку объемы выполнения хирургии катаракты достаточно высоки в любой современной офтальмологической клинике, возникает потребность в методах проведения предоперационного скрининг-прогноза риска повышения уровня ВГД после выполнения ФЭ в подобных глазах.

    В литературе имеются единичные работы данной направленности [23]. Авторы выявляют отдельные факторы риска послеоперационного повышения уровня ВГД, при этом отсутствует прогнозирование с помощью математической модели анализа.

    Учитывая высокую вероятность такого послеоперационного осложнения у пациентов с наличием ПОУГ при исходном стойко нормализованном уровне ВГД, прогнозирование риска его повышения после ФЭ представляет собой чрезвычайно важную задачу.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность алгоритма прогнозирования риска повышения уровня ВГД после выполнения ФЭ у пациентов с ПОУГ.

    Материал и методы

    В исследование были включены 103 пациента (103 глаза, метод случайной выборки), которым была выполнена ФЭ. При включении в группу использовали следующие критерии отбора: наличие возрастной катаракты, подлежащей оперативному лечению; ПОУГ с нормализованным уровнем ВГД.

    Возраст пациентов составил от 59 до 82 лет, в среднем 67,4±5,3 года. Среди них было 46 мужчин и 57 женщины. Распределение пациентов по стадиям ПОУГ: начальная стадия выявлена в 27 глазах (26 %), развитая – в 39 глазах (38 %), далекозашедшая – в 37 глазах (36 %). Острота зрения с коррекцией составила от 0,05 до 0,5, составив в среднем 0,26±0,21. Уровень ВГД по Маклакову варьировал от 14 до 22 мм рт. ст. (в среднем 18,7±1,9 мм рт. ст.).

    Во всех глазах применялась местная гипотензивная терапия (аналоги простагландина F2a либо ингибиторы карбоангидразы, либо их фиксированные комбинации с бета-блокаторами). В 34 глазах (33 %) в различные сроки перед выполнением ФЭ была выполнена селективная лазерная трабекулопластика; в 36 глазах (35 %) – антиглаукомные операции (АГО), в 33 глазах (32 %) не было операций.

    Предоперационное обследование включало осмотр переднего отрезка глаз с помощью щелевой лампы (Opton, модель 30 SLM, Германия), гониоскопию, оценку ширины зрачка при медикаментозном мидриазе, офтальмоскопию диска зрительного нерва и сетчатки (налобный бинокулярный безрефлексный офтальмоскоп Тоpcоn, Япония).

    В исследуемой выборке выявлены следующие клинико-морфологические особенности переднего отрезка глаз, создающие неблагоприятные условия для выполнения ФЭ: наличие ПЭС I–III стадии – 84 глаза (82 %), узкий ригидный зрачок (менее 5 мм) – 79 глаз (77 %), плотное ядро хрусталика IV степени по Буратто – 37 глаз (36 %), подвывих хрусталика I степени – 43 глаза (42 %). В 33 глазах (32 %) имело место сочетание всех четырех перечисленных признаков.

    Степень открытия угла передней камеры составила III–IV (по Ван Бойнингену, 1965). Пигментация структур угла передней камеры варьировала от 0 до 4.

    Всем пациентам была выполнена ФЭ по стандартной технологии (роговичный доступ 2,0, имплантация эластичных моделей интраокулярных линз в капсульный мешок). Использовался факоэмульсификатор Infinity (Alcon, США).

    Для выявления риска повышения уровня ВГД после ФЭ использовали алгоритм прогнозирования [12]. Он заключался в том, что на основе математического много-факторного анализа с условным исключением предикторов были отобраны значимые предикторы: степень ПЭС, диаметр зрачка в условиях максимального мидриаза в мм, степень плотности ядра хрусталика, наличие подвывиха хрусталика, стадия ПОУГ. Затем была составлена обучающая матрица наблюдений, и на ее основе в программе IBM SPSS Statistics 20 были определены коэффициенты логистической регрессии, с помощью ROC-анализа определялась точка отсечения принятия решений прогнозирования. Для каждого пациента прогнозировался исход послеоперационного течения на основе полученного алгоритма – выявление риска повышения уровня ВГД до значений, превышающих нормальные для данной стадии ПОУГ.

    Используя данный алгоритм прогнозирования, благоприятный прогноз (без повышения уровня ВГД) был дан 81 пациенту, неблагоприятный (повышение уровня ВГД до интолерантных значений) – 22 пациентам. Проведено клиническое исследование эффективности разработанного алгоритма, в ходе которого полученные прогнозы сравнивались с фактическими данными, выявленными в течение динамического послеоперационного наблюдения за пациентами. Срок наблюдения составил 24 месяца.

    Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Нормальность распределений проверяли критерием Шапиро – Уилка.

    Качественные признаки сравнивали точным двусторонним критерием Фишера, количественные – t-критерием Стьюдента, U критерием Манна – Уитни. Прогнозирование риска повышения ВГД производили методом логистической регрессии и ROC-анализа. Отличия считались значимыми при p < 0,01.

    Результаты

    Все операции прошли без осложнений. На 1-е сутки после операции в 5 глазах имела место ответная реакция глаза (4 %). Она выражалась в двух глазах феноменом Тиндаля I степени, в 3 глазах – отеком роговицы I степени. Уровень ВГД в 92 глазах (89 %) соответствовал 14–22 мм рт. ст. (в среднем 18,6±1,2 мм рт. ст.). В 11 глазах (11 %) произошел реактивный подъем уровня ВГД до 25–28 мм рт. ст. На 2–4-е сутки на фоне проводимой противовоспалительной местной терапии все данные осложнения были купированы, уровень ВГД в глазах с реактивной офтальмогипертензией снизился до 20–21 мм рт. ст. Острота зрения при выписке у всех пациентов значительно повысилась и составила в среднем 0,6±0,21.

    Через 1 неделю после операции во всех глазах отсутствовала воспалительная реакция. Уровень ВГД соответствовал 15–20 мм рт. ст. (в среднем 17,3±1,3 мм рт. ст.).

    В сроки 1 месяц после операции уровень ВГД был нормализован у подавляющего большинства пациентов (102 глаза, 99 %) и составлял от 16 до 21 мм рт. ст., составив в среднем 18,3±1,5 мм рт. ст. У одного пациента отмечалось повышение уровня ВГД до интолерантных значений 24–25 мм рт. ст. на комбинированной местной гипотензивной терапии, что потребовало проведения АГО.

    Через 3 месяца после ФЭ уровень ВГД варьировал от 16 до 22 мм рт. ст. в большинстве глаз (101 глаз, 98 %) и в среднем он составлял 18,8±2,1 мм рт. ст. В двух глазах отмечалось стойкое повышение уровня ВГД до 25–28 мм рт. ст., что потребовало проведения хирургических мероприятий.

    В сроки наблюдения 6 месяцев уровень ВГД находился в пределах толерантных значений в 101 глазу (98 %) – 16–22 мм рт. ст., составив в среднем 19,1±1,3 мм рт. ст. В двух глазах он соответствовал 24–26 мм рт. ст. на комбинированной гипотензивной терапии.

    Через 9 месяцев после операции еще в 4 глазах отмечалось повышение уровня ВГД до значений 25–28 мм рт. ст. В остальных 99 глазах (96 %) он соответствовал 16–21 мм рт. ст., составив в среднем 18,7±1,2 мм рт. ст.

    В сроки 12 месяцев после ФЭ повышение уровня ВГД, выходящее за пределы толерантного, наблюдалось в 3 глазах – 23–27 мм рт. ст. В остальных 100 глазах (97 %) уровень ВГД отмечался в пределах 16–22 мм рт. ст., в среднем 19,1±1,1 мм рт. ст. Спустя 18 месяцев после операции уровень ВГД варьировал от 16 до 22 мм рт. ст. в 99 глазах (96 %), в среднем 18,9±1,6 мм рт. ст. В 4 глазах, несмотря на комбинированную гипотензивную терапию, он повысился до 25–30 мм рт. ст. Через 24 месяца после ФЭ у большинства пациентов уровень ВГД был нормализован в пределах от 16 до 21 мм рт. ст. (99 глаз, 96 %), в среднем 18,8±1,9 мм рт. ст. В 4 глазах отмечалось повышение уровня ВГД до интолерантных значений 26–29 мм рт. ст. при использовании комбинированной гипотензивной терапии.

    Всем пациентам, у которых наблюдалось повышение уровня ВГД на комбинированной гипотензивной терапии в различные сроки наблюдения, были выполнены АГО.

    Фактически в ходе динамического наблюдения в течение 24 месяцев было выявлено 20 случаев повышения уровня ВГД до интолерантных значений. У двух пациентов с неблагоприятным прогнозом не наблюдалось повышения уровня ВГД в течение всего периода наблюдения. Специфичность прогноза составила 90 % (20 из 22), что характеризует данный алгоритм прогнозирования как эффективный.

    Таким образом, анализ потенциальных факторов риска с помощью логистической регрессии определил наиболее значимые предикторы: степень ПЭС, диаметр зрачка в условиях максимального мидриаза, степень плотности ядра хрусталика, наличие подвывиха хрусталика, стадия ПОУГ. Систематизация данных в математическую модель позволила с высокой точностью спрогнозировать риск повышения уровня ВГД после ФЭ для каждого пациента.

    Выводы

    1. Разработанный прогностический алгоритм, основанный на использовании выявленных факторов риска, является обоснованным и эффективным, его специфичность составляет 90 %.

    2. При прогнозировании риска повышения уровня ВГД в послеоперационном периоде ФЭ катаракты пациентам с наличием сопутствующей ПОУГ необходимо осуществлять тщательный мониторинг. Данный подход позволяет обеспечить индивидуальную стратегию наблюдения за пациентом, выбор тактики хирургического лечения, оптимальную послеоперационную терапию для предупреждения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.