Клиническая оценка эффективности и прогнозируемости рефракционной кератопластики эксплантатом из гидрофильного сополимера для коррекции миопической анизометропии у детей

     Непереносимость традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей для профилактики развития амблиопии, нарушения бинокулярного зрения и косоглазия [1-3].

    Методы хирургической коррекции аметропии, являясь статическими средствами, во многом являются оптимальными для взрослого, сформированного органа зрения. У детей продолжающееся с возрастом развитие глазного яблока приводит к динамическому изменению рефракции глаза. Это задерживает внедрение рефракционной хирургии в детскую офтальмологию. Поэтому необходимо развивать новые методы и методики рефракционной хирургии для детей. Хирургическая коррекция аметропий в этом возрасте должна проводиться по медицинским показаниям, атравматичной методикой, которая сочетала бы устранения аметропии с возможностью поэтапной докоррекции изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей.

    Из всего многообразия хирургических методов коррекции аметропий наиболее предпочтительной для детского возраста является интрастромальная тоннельная кератопластика [4, 5].

    Цель Устранение миопической анизометропии высокой степени у детей рефракционной кератопластикой с применением эксплантата из гидрофильного сополимера.

    Материал и методы В данной работе были изучены возможности проведения рефракционной кератопластики эксплантатом (РКЭ) при миопической анизометропии высокой степени у детей. Операции выполнялись по методике разработанной на кафедре офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

    Операция РКЭ проведена 36 пациентам (36 глаз), из них девочки — 26 (72,2%) человек, мальчики —

    10 (27,8 %) человек. Средний возраст детей составил 9,1±2,9 лет (от 5 до 15 лет).

    Острота зрения без коррекции на худшем глазу была в среднем 0,045±0,054 и колебалась от 0,01 до 0,1, острота зрения с коррекцией на худшем глазу в среднем была 0,16±0,022 (от 0,03 до 0,4); сфера и цилиндр — соответственно -9,18±0,041 дптр (от -6,5 до -13,5 дптр), -1,68±0,24 дптр (от -0,5 до 5,0 дптр).

    Острота зрения без коррекции на лучшем глазу составила 0,68±0,059 (от 0,1 до 1,0), с коррекцией 0,85±0,043 (от 0,03 до 0,4); сфера и цилиндр — соответственно -1,78±0,45 дптр (от 0 до -7,5 дптр), 0,76±0,21 дптр (от 0 до 3,5 дптр).

    Аанизометропия по сфере и цилиндру составила соответственно 7,41±0,27 дптр (от 5,75 до

    10,5 дптр) и 1,58±0,19 дптр (от 0,5 до 5,0 дптр).

    Наибольшее количество пациентов прооперировано в возрасте 8 лет — 8 пациентов (22,2%).

    Всем детям, наблюдавшимся в кабинетах охраны зрения, проводилась специфическая терапия амблиопии и расстройства бинокулярного зрения, развившихся из-за аномалий рефракции (плеоптическое или плеопто-ортоптическое лечение).

    Техника проведения рефракционной кератопластики эксплантатом.

    Рефракционная кератопластика эксплантатом выполнялась всем детям под общей анестезией. Обработка и подготовка операционного поля проводилась так же, как при операциях на переднем сегменте глаза. С помощью отметчика из набора для кератотомии, окрашенного 1%-ным раствором бриллиантового зеленого, отмечали центральную зону роговицы кружком заданного диаметра — 6 мм. Алмазным ножом с микроподачей лезвия производили радиальную насечку на 80% толщины роговицы длиной 1,8 мм на 6 и 12 часах. Специальным инструментом с тупым концом формировали в строме роговицы два кармана. Формировали циркулярный тоннель роговицы при помощи специального шпателя, имевшего циркулярный изгиб заданного диаметра. Конец шпателя был затуплен так, чтобы не резал роговицу, а расслаивал ее. По часовой стрелке или против нее при помощи круговых движений производили циркулярное расслаивание роговицы до 6 часов. Таким же образом происходило формирование второй половины тоннеля. Через насечку роговицы на 12 часах с помощью пинцета вводили передний край эксплантата, а с помощью специального толкателя эксплантат окончательно устанавливали в тоннель роговицы. Аналогичным способом производили имплантацию второго полукольцевого сегмента во вторую половину тоннеля роговицы через насечку на 12 часах. В результате по всей длине тоннеля был установлен эксплантат в виде правильного круга.

    Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ Послеоперационный период после вмешательства протекал относительно спокойно. В первые дни после операции отмечалось умеренное раздражение глаза в виде блефароспазма, небольшой отек век, светобоязнь и слезотечение. Поверхностная инъекция конъюнктивы и лишь в некоторых случаях слабо выраженная смешанная инъекция проходили к 5 дню.

    Биомикроскопия в первые дни показывала умеренный отек роговицы, который проходил к 3 дню после операции, роговица в центральной зоне оставалась интактной. В 4-х случаях отмечался небольшой отек по ходу тоннеля. Рефракция определялась на 3-4 день после операции. Именно на эти первые измерения приходился наибольший рефракционный эффект, что было связано с отеком стромы роговицы.

    Визуально роговица была прозрачна, эксплантат прозрачен, имеет форму правильного круга. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок и цвет радужной оболочки не изменен. Зрачок находится в центре, живо реагирует на свет.

    С глазного дна розовый рефлекс. При офтальмоскопии отрицательной динамики глазного дна не обнаружено. Также при биомикроскопии удалось выявить незначительные отложения (липиды кератоцитов) на протяжении интрастромального канала. Эти отложения были менее 0,1 мм в диаметре и напоминали кристаллики и микроскопические известковые белые капельки, местами объединенные между собой. Они не были связаны с воспалительной или сосудистой реакцией и имели тенденцию к рассасыванию. На протяжении всего периода наблюдения за больными оперированные глаза оставались спокойными, изменений воспалительного или дистрофического характера со стороны роговицы отмечено не было.

    Рефракционный эффект у прооперированных пациентов.

    Наша оценка исходов лечения пациентов с использованием рефракционной кератопластики эксплантатом для коррекции миопической анизометропии производилась как в ближайшем (от 7 до 14 дней после операции), так и в отдаленном периоде (от года после операции). При оценке результатов мы учитывали особенности течения послеоперационного периода, динамику показателей остроты зрения, сферического эквивалента клинической рефракции (SE).

    Для большей объективности исследований пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили больные с односторонней (n-15), а вторую (n-21) — с двусторонней миопией.

    Все результаты приводятся в сравнении между «лучшим» и «худшим» глазом. В настоящем исследовании термин «худший» использовался по отношению к оперированному глазу с высокой миопической анизометропией.

    До операции в первой группе значение сферического эквивалента рефракции «худшего» глаза в среднем составила -6,9±0,71 дптр, а «лучший» глаз был близок к эмметропии и равнялся -0,33±0,18.

    После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клинической рефракции оперированного глаза в раннем послеоперационном периоде составил в среднем -1,7±0,19. Следовательно, после проведенного вмешательства сферический эквивалент на оперированном глазу уменьшился с -6,9±0,71 до -1,7±0,19 дптр (p<0,0001).

    При анализе средней величины сферический эквивалент клинической рефракции во второй группе до операции «худшего» глаза равнялся -10,02±0,89 дптр, а «лучшего» глаза составил -3,47±0,083 дптр.

    В этой группе проводилась рефракционная кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью приблизить рефракцию к показателям «лучшего» глаза. Основной целью нашего лечения в данном случае было добиться максимально переносимой очковой коррекции, уменьшить величину анизейконии и повысить послеоперационную корригированную остроту зрения. При этом на «худшем» глазу показатель сферического эквивалента уменьшился с -10,02±0,89 (до операции) и -3,61±0,82 (после операции) дптр с p<0,0001.

    В обеих группах отмечено, что показатели сферического эквивалента после оперативного лечения достоверно уменьшились по сравнению со средним значением до операции, причем в первой группе пациентов — в 4 раза, во второй — в 2,8 раза.

    В первой группе пациентов некорригированная острота зрения контрольного глаза (n=15) составила 0,91±0,055 (корригированная острота зрения в среднем составила 0,98±0,015), до операции «худшего» глаза (n=15) некорригированная острота зрения была 0,045±0,0084 (корригированная острота зрения 0,168±0,036).

    В послеоперационном периоде наблюдалось увеличение показателей не корригированной остроты зрения «худшего» глаза до 0,27±0,05, что превысило средние значения корригированной остроты зрения до операции 0,17±0,04. С дополнительной коррекцией она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась от 0,33±0,05. Таким образом, корригированная острота зрения спустя 12 месяцев после операции достоверно отличалась от дооперационного значения.

    Во второй группе пациентов до операции некорригированная острота зрения контрольного глаза составила 0,5±0,08 (корригированная острота зрения в среднем составила 0,75±0,07). До операции на «худшем» глазу некорригированная острота зрения была 0,05±0,001. В послеоперационном периоде также наблюдалось увеличение показателей некорригированной остроты зрения до 0,22±0,04, что превысило среднее значение корригированной остроты зрения до операции (0,152±0,027). Через 12 месяцев она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась 0,27±0,04. Таким образом, в поздние послеоперационные сроки значение корригированной остроты зрения достоверно отличалось от остроты зрения до операции.

    В результате проведенного исследования была выявлена динамика зрительных функций у пациентов I-й и II-й группы. В обеих группах отмечено, что показатели некорригированной остроты зрения после оперативного лечения превысили средние значения корригированной остроты зрения до операции, а с дополнительной коррекцией превышали эти значения.

    Лучшие показатели отмечены у пациентов младшего возраста (до 8 лет). Средние показатели повышения остроты зрения у них выше: увеличение до 0,42±0,12 у пациентов I-й группы и до 0,34±0,08 — у пациентов II-й группы.

    Вместе с тем, острота зрения с коррекцией повысилась в большем проценте случаев. В целом можно сказать, что средние показатели послеоперационной остроты зрения без коррекции и с коррекцией повысились в среднем на 82% (p=0,002).

    Заключение Применение рефракционной кератопластики эксплантатом приводит к стойкому повышению остроты зрения и снижению степени амблиопии.

    Устранение основной причины амблиопии способствует улучшению зрительных функции даже без ее лечения. Исследования показали высокую эффективность, безопасность и прогнозируемость результатов рефракционной кератопластики эксплантатом из гидрофильного сополимера у детей.

    Полагаем, что разработка методов, позволяющих докоррегировать результаты рефракционных операций соответственно динамике растущего глаза ребенка, перспективна.