Таблица 1 Сравнительная характеристика толщины хориоидеи в макуле у детей с миопией, ассоциированной с фенотипическими признаками НДСТ различной степени выраженности
Таблица 2 Результаты сопоставления между годичным ростом ПЗО и степенью толщины хориоидеи в сравнительных группах (срок наблюдения 1 год)
Согласно современным представлениям в происхождении и прогрессировании миопии ключевую роль играют нарушения биомеханических свойств склеральной капсулы глаза [1, 2, 4, 8, 10-13]. Исследования Е.Н. Иомдиной, Е.П. Тарутта (2013 г.) свидетельствуют о том, что для детей с прогрессирующей миопией характерны организменные нарушения соединительной ткани (СТ), частота которых составляет 76,9% – при миопии слабой степени и увеличивается до 89% – при миопии высокой степени [4]. Исходя из вышеизложенного офтальмологи склонны рассматривать прогрессирующую миопию как частное проявление системной патологии СТ [4, 8, 11-13]. В ее структуре особое место принадлежит недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
НДСТ – это генетически детерминированные нарушения эмбрионального и постнатального развития СТ, характеризующиеся морфофункциональными изменениями ее волокнистых структур и основного вещества с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру тех или иных наследственных синдромов [1]. Существует мнение о том, что НДСТ в значительной степени может определять особенности возникновения и клинического течения ассоциированной с дисплазией различной органной патологии, в том числе и патологии органа зрения у детей [7, 9, 10]. По данным литературы НДСТ среди школьников встречается с частотой 74-85% [11-13].
В соответствии с существующими классификациями при НДСТ выделяют разнообразные синдромы: висцеральный – опущение органов ЖКТ, почек, дискинезии, рефлюксы; моторный – нарушения опорно-двигательного аппарата в виде плоскостопия, косолапости, гипермобильности суставов, астенической конституции, вертеброгенных ювенильных остеохондрозов позвоночника, межпозвоночных грыж, сколиоза, вертебробазилярной недостаточности; косметические дисморфии челюстно-лицевой области – аномалии прикуса, готическое небо, малые либо приросшие мочки ушей и т.д. При этом со стороны органа зрения, помимо миопии, клиническими проявлениями НДСТ являются астигматизм, косоглазие, нистагм, нарушения аккомодации, аномалии формы и положения хрусталика [1].
Патофизиологическую основу НДСТ составляют недостаток гликозаминогликанов, аномалии белка коллагена – обязательных компонентов всех базальных мембран и стенок кровеносных сосудов, выполняющих барьерную и трофическую функции. Описанные при НДСТ морфологические и гистохимические изменения СТ присущи также склеральному компоненту – ведущему патогенетическому фактору в механизмах происхождения и прогрессирования миопии.
Известно, что большую роль в сосудисто-трофическом обеспечении внутренних слоев склеры играет хориоидея, где сосредоточено более 80% циркулирующей в глазу крови [3]. Поэтому любые отклонения в хориоидальном кровотоке бесспорно будут способствовать снижению трофических и биомеханических свойств склеры и, следовательно, созданию условий для увеличения аксиальных размеров глаза и прогрессирования миопии.
В последние годы благодаря развитию методов оптической когерентной томографии (ОКТ) в режиме усовершенствования глубины изображения, появилась реальная возможность достоверной оценки микрокровотока хориоидеи путем измерения ее толщины, величина которой сопряжена со степенью кровенаполнения [16]. Однако морфометрические показатели толщины хориоидеи при школьной миопии у детей с признаками НДСТ в офтальмологической литературе остаются пока неизученными.
Таким образом, большой удельный вес НДСТ среди детей школьного возраста, их малоизученность при миопии, появление новых технических возможностей оценки хориоидального кровотока как одной из причин снижения биомеханических свойств склеры при миопии, определяют актуальность проблемы и необходимость ее дальнейшего рассмотрения.
Цель
Изучить методом ангио-ОКТ толщину хориоидеи с оценкой ее влияния на характер прогрессирования школьной миопии, ассоциированной с НДСТ.
Материал и методы
Объект исследования – 56 детей (112 глаз) со школьной миопией, ассоциированной с НДСТ в возрасте 11-13 лет (средний возраст 12,1±0,9 лет). На момент первичного обращения по сфероэквиваленту у большинства детей (46 чел. – 82,1%) диагностирована миопия средней степени, реже (10 чел. – 17,9%) – слабой степени. У всех детей имела место миопия осевого типа с длиной передне-задней оси (ПЗО) от 24,5 до 26,0 (в среднем 25,5±0,4 мм).
В соответствии с клинический классификацией Э.С. Аветисова (1974 г.) [2], начальные изменения у диска зрительного нерва (ДЗН) при нормальной офтальмоскопической картине макулярной области и периферии глазного дна были выявлены у 44 детей (78,6%). У остальных (12 чел. – 21,4%) хориоретинальные изменения характеризовались, помимо конусов у ДЗН, нарушениями пигментации глазного дна, ослаблением либо исчезновением ареолярных рефлексов и наличием в единичных случаях (6 чел. – 10,7%) в области экватора небольших пигментных фокусов (4 чел. – 7,1%) или атрофических очагов с пигментом в области зубчатой линии (2 чел. – 3,6%)
Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию по общепринятой методике с помощью проектора знаков (ACP-6 «Topcon», Япония); тонометрию по Маклакову; авторефрактометрию (KR-7100P «Topcon», Япония); скиаскопию с узким зрачком и на высоте циклоплегии; биометрию (IOL Master 580 «Carl Zeiss», Германия); биомикроскопию (Xcel 250, США); офтальмоскопию (EN 50 «Heine», Германия). По результатам биометрии рассчитывали годичный рост ПЗО.
Специальное офтальмологическое обследование: ОКТ макулярной зоны («RTVue 100» Optovue, США) режим увеличения глубины для измерения толщины хориоидеи по протоколу «Cross Line» от наружной границы пигментного эпителия сетчатки до внутренней границы склеры в области фовеа и в 1000 мкм от нее в носовую и височную стороны. По полученным данным рассчитывали среднюю толщину хориоидеи в макуле, мкм. Вариантом нормы являлась толщина хориоидеи в макуле 10 практически здоровых детей аналогичного возраста с эмметропической рефракцией.
Для выявления фенотипических признаков НДСТ анализировали по медицинским картам результаты диспансеризации и обследования детей в декретированные сроки педиатром, хирургом, неврологом, ЛОР-врачом, стоматологом и консультативные осмотры ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога. При общеклиническом обследовании особое внимание было направлено на диагностику внешних фенотипических признаков НДСТ в виде микроаномалий кожи, носа, ушных раковин, грудной клетки, твердого неба, зубов.
По совокупности выявленных признаков совместно с педиатром судили о степени выраженности НДСТ, используя критерии диагностики, предложенные Т.М. Милковской-Димировой с соавторами (1987 г.) [10]: слабая степень – 12 и менее баллов; умеренная – 13-23 балла; выраженная – 24 балла и более.
Математическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS: Statistical analysis system (США).
Результаты и обсуждение
По результатам экспертной оценки слабую степень выраженности НДСТ имели 14 детей (25%), умеренную – 34 ребенка (60,7%) и выраженную – 8 детей (14,3%). По экспертной шкале средние значения выраженности НДСТ у детей составили при слабой степени – 8,2±2,2, умеренной – 19,4±2,9 и выраженной – 29,1±1,7 баллов.
Среди всей совокупности обследованных детей по структуре фенотипических признаков преобладал локомоторный синдром в соотношении 2,4:1 (на 1 ребенка) в виде деформации грудной клетки, позвоночника и конечностей; астенического телосложения; гипермобильности суставов.
В нашем исследовании мы считали наиболее важным найти доказательства взаимосвязи между степенью выраженности НДСТ и изменениями толщины хориоидеи в катамнезе. С этой целью было сформировано 3 одновозрастных группы детей с приблизительно одинаковой степенью миопии (p>0,05).
Первая группа – 28 глаз (14 чел.) с признаками НДСТ слабой степени выраженности. На начало наблюдения: средний возраст – 12,2±0,7 лет; степень миопии по сфероэквиваленту – -4,1±0,05 дптр; ПЗО 25,4±0,3 мм.
Вторая группа – 68 глаз (34 чел.) с умеренной степенью выраженности признаков НДСТ. На начало наблюдения: средний возраст – 12,0±0,8 лет; степень миопии по сфероэквиваленту – -4,03±0,04 дптр; ПЗО 25,3±0,2 мм.
Третья группа 16 глаз (8 чел.) с выраженной степенью фенотипических проявлений НДСТ. На начало наблюдения: средний возраст – 11,6±0,6 лет; степень миопии по сфероэквиваленту – -4,2±0,05 дптр; ПЗО 25,1±0,2 мм.
В таблице 1 представлена сравнительная характеристика изменений толщины хориоидеи в катамнезе у детей со школьной миопией с различной степенью выраженности НДСТ. В качестве контроля была взята толщина хориоидеи у детей с эмметропической рефракцией сопоставимая по полу и возрасту.
Из представленных в таблице 1 данных можно сделать вывод о высокой степени взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений НДСТ и уровнем снижения кровенаполнения хориоидальных кровеносных сосудов. Статистически значимым оказалось уменьшение толщины хориоидеи в динамике катамнеза у детей с миопией, ассоциированной с выраженными либо умеренными признаками НДСТ по сравнению с нормой (р<0,05).
Выявленные нами в процессе динамического наблюдения за детьми значительные различия в трофическом обеспечении задних отделов склеральной капсулы в связи с уменьшением толщины хориоидеи в центральном отделе глазного дна явились основанием для изучения величины роста ПЗО в зависимости от степени истончения хориоидеи. Анализ ПЗО в зависимости от морфометрических показателей толщины хориоидеи приведен в таблице 2.
Исходя из представленных в таблице 2 данных обращал на себя внимание и тот факт, что у детей основной группы на фоне накопления фенотипических признаков НДСТ наблюдалась более заметная тенденция к снижению толщины хориоидеи и росту ПЗО (р<0,05). Так, максимальным оказался годичный рост ПЗО у детей с миопией, ассоциированной с выраженной НДСТ (0,44±0,01) и наибольшая степень снижения среднего показателя толщины хориоидеи (45,6±2,5 мкм).
Статистический анализ подтвердил наличие достоверной отрицательной корреляционной связи между уменьшением среднего показателя толщины в сегменте макулярной карты и степенью увеличения ПЗО (р<0,05). Согласно нашим исследованиям у детей с миопией уменьшение толщины хориоидеи в области макулы в среднем на 13±1,9 мкм ассоциируется с увеличением длины ПЗО в среднем на 0,14±0,005 мм.
Обобщая результаты проведенных исследований можно сделать выводы:
1. Методом ОКТ в режиме улучшенной глубины изображения установлено, что у детей с миопией школьного возраста, ассоциированной с недифференциированой дисплазией соединительной ткани, снижается величина показателя толщины хориоидеи в макулярной зоне глазного дна.
2. В катамнезе (длительностью 1 год) выявлено, что у детей при миопии, ассоциированной с НДСТ, со степенью истончения хориоидеи связано увеличение длины ПЗО, что свидетельствует о нарушениях биомеханического статуса склеральной капсулы глаза.
3. Результаты проведенных исследований имеют клиническое значение для разработки рациональных междисциплинарных подходов к диспансеризации и лечению детей со школьной миопией, имевших сопутствующие клинические признаки НДСТ.
