Клиническая оценка параметров решетчатой пластинки склеры при первичной открытоугольной глаукоме

    Глаукома – хроническое заболевание, которое характеризуется нейропатией зрительного нерва, прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки. Следствием этого процесса является необратимая потеря зрительных функций. Современное понимание механизма возникновения и развития глаукомы предусматривает, в том числе, и глубокое изучение патогенетической роли изменений фиброзной оболочки глаза в глаукомном процессе [1, 2]. Как известно, частью фиброзной оболочки является решетчатая пластинка (РП) склеры, патологические изменения которой непосредственно связаны с патогенезом глаукомы. Через ее перфорированную структуру проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки, именно поэтому деформированная РП считается основным местом их повреждения, вызывающего истончение слоя нервных волокон и, как следствие, сужение периферических полей зрения [3, 4].

    Таким образом, измененная РП, ввиду своей пористой соединительнотканной структуры и особенностей функционирования, становится определяющим элементом в развитии и прогрессировании глаукомы [5].

    Клиническая оценка параметров РП, очевидно, имеет высокую диагностическую значимость. Дефекты РП, изменения ее толщины и глубины расположения могут быть хорошо визуализированы с помощью современных методов исследования, а значит, позволяют детально изучить эти параметры в норме и при развитии глаукомы. В частности, исследования, проведенные с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), показали, что изменение толщины РП играет существенную роль в патогенезе глаукоматозного повреждения зрительного нерва [7, 8].

    Долгое время вопрос о первичности повреждений РП при нейропатии зрительного нерва оставался открытым [9]. По результатам исследования, проведенного на приматах с индуцированной глаукомой, высказано предположение, что изменения в РП могут возникнуть уже на ранних стадиях развития заболевания и являются хорошим диагностическим признаком [10]. Позже H. Park и соавт. отметили, что истончение РП становится более выраженным по мере прогрессирования заболевания [11].

    В другом исследовании H. Park сделал вывод о том, что диагностическая эффективность определения толщины РП сравнима с измерением толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) на всех стадиях глаукомы [12]. В то же время при исследовании пациентов с неоваскулярной глаукомой не обнаружено зависимости изменений СНВС от изменений РП. Так, при истончении СНВС в перипапиллярных слоях сетчатки толщина РП оставалась неизмененной [13].

    В сравнительном исследовании O. Kazuko, H. Takaaki было установлено, что толщина РП у здоровых людей, составляющая 282,6±20,6 мкм, превышает данный показатель уже в препериметрической стадии развития глаукомы – 261,4±15,8 мкм, а также при глаукоме нормального давления (ГНД) – 232,6±33,3 мкм [14].

    Снижение толщины РП при глаукоме, в том числе при ГНД, показано и в работе H. Park и соавт., хотя авторы представили несколько иные значения этого параметра: толщина РП у здоровых людей составляла 348,14±23,41 мкм, у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) 237,82±40,32 мкм и у больных с ГНД - 175,11±22,60 мкм [11]. Количественно отличающиеся результаты представлены и в работе R.Inoue и соавт.: толщина РП у пациентов с ПОУГ равнялась 190,5±52,7 мкм [15]. Расхождения в данных этих измерений могут быть объяснены различиями в определении внешней границы РП и в выборе различных зон для измерения [16]. Интерес вызывает недавнее исследование P. NaranjoBonilla и соавт., в котором измерялась толщина РП здоровых пациентов в течение 24 часов. Выявлено изменение этого показателя в течение суток. Так, максимальная толщина РП наблюдается в 7:30 вечера, а минимальная в 7:30 утра [18], что необходимо учитывать при проведении сравнительных исследований.

    Важным параметром, характеризующим состояние РП, является ее глубина.

    J. Seo и T. Kim установили связь глубины РП с полом и длиной передне-задней оси глаза. Исследование проводилось методом ОКТ с использованием режима увеличенной глубины изображения (EDI). Глубина РП измерялась от мембраны Бруха до передней поверхности РП.

    Результаты показали значительные колебания в диапазоне значений (от 193,08 до 826,81 мкм), но в среднем глубина РП составляла 402,06 ± 101,46 мкм. Обнаружена связь глубины РП с полом (у мужчин глубина РП больше) и с длиной ПЗО глаза (глубина РП больше в глазах с меньшей длиной ПЗО) [19].

    В другом исследовании было показано изменение глубины РП при снижении ВГД. Среднее значение смещения передней поверхности РП составило 112 ± 90 мкм, при этом встречалось смещение РП как кпереди, так и кзади [20].

    О смещении РП кпереди при снижении ВГД на 1-ой неделе после трабекулэктомии свидетельствуют данные A. Reis и соавт. [26].

    В то же время в некоторых работах выявлено, что смещение РП кзади коррелирует с истончением слоя нервных волокон. Для исключения влияния толщины хориоидеи J. Vianna и соавт. рекомендуют измерять глубину РП не от мембраны Бруха, а от передней поверхности склеры [21].

    Сравнивая значимость отдельных параметров в оценке здоровых глаз и глаз с ПОУГ, S. Lee и T. Kim установили, что индекс кривизны РП, оцениваемый как среднее значение измерений кривизны в семи точках РП (вычисляется как среднее значение измерений, сделанных в семи точках, расположенных на равных расстояниях по вертикальному диаметру ДЗН) диагностически более значим, чем параметр глубины РП [22].

    Следует отметить, что при описании биомеханического аспекта патогенеза глаукомы указывается на задний наклон и искривление РП в условиях повышенного ВГД при снижении давления цереброспинальной жидкости.

    Такие изменения структуры и формы РП приводят к повреждениям аксонов ганглиозных клеток [27, 28].

    Наличие и выраженность дефектов РП и ее жесткость также являются значимыми критериями, на основании которых можно судить о скорости и степени развития патологического процесса [29].

    Современные методы качественной и количественной оценки состояния глубоких структур заднего полюса глаза позволяют выявить взаимосвязи их изменений. В недавнем исследовании РП и плотности сосудов перипапиллярной зоны методом ОКТ – ангиографии у пациентов с глаукомой установлено, что плотность сосудов в перипапиллярной зоне в глазах с локальными дефектами РП снижена по сравнению с глазами без подобных дефектов. Установлена также топографическая связь расположения таких дефектов с участками снижения плотности сосудов [30].

    Таким образом, наличие современных средств визуализации и оценки глубоких структур, существенно облегчающих анализ состояния РП, дает принципиальную возможность более детально изучить связь биомеханических особенностей РП с ВГД, а также их роль в патогенезе глаукомы и клиническом течении глаукомного поражения.