Клиническая оценка первых результатов оптической кератопластики у пациентов Дальневосточного федерального округа

    Актуальность

     Потребность в проведении кератопластик с оптической цельюв Дальневосточном федеральном округе (ДФО) весьма высока. Ежегодно в клинику обращается30-40 пациентов, нуждающихся в данном виде лечения. До 2014 года в Хабаровском филиале подобные операциис использованием донорской роговицы не проводились более 10лет. Это было вызваносложностями, связанными с юридическими аспектами забора кадаверной роговицы.

    По нашим наблюдениям, наиболее многочисленную группу нуждающихся в оптической кератопластике составляютпациенты с буллезнойкератопатией, сформировавшейсявследствие хирургии катаракты, глаукомы[6].

    Частота их первичной обращаемости в филиал составляет 15-20 чел. в год.Помимо низкого зрения, данных пациентов беспокоит светобоязнь, выраженные болевые ощущения.

    Кроме того, ежегоднов клинику обращаются до 10 чел. скератоконусом 3-4 степеней;5-8 чел.– с посттравматическими и поствоспалительными бельмами; 3-5 чел.– с наследственными дегенерациями роговицы (решетчатая, крошковидная и т.д.).

    Для выполнения оптической кератопластики внастоящее время мы используем консервированную ткань кадаверной роговицы – «Материал для восстановления роговицы».Он консервируется глазным банком«Айлаб» (г. Москва, Россия).

    Данный материалсертифицировани рекомендован для применения в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Он представляет из себяспециально обработаннуюкадавернуюроговицу ссохраненнымсклеральным ободкомшириной 2-3 мм.Она помещенав стерильный консервирующий раствор (физиологический раствор с включением глюкозы, аминокислот).

    Известно, что качестводонорского материалаопределяетсяв первую очередь плотностью эндотелиальных клеток (не менее 2500 на 1 мм2),длительностью его хранения в консервирующем растворе. Предельным сроком сохранения жизнеспособности трансплантата считается 14суток[2].

    Мы избегаем использования трансплантата со срокамихранения свыше8 суток[2].

    Цель

    Анализ результатов кератопластик с оптической целью, выполненных в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Материал и методы

    В период с 2014 по 2017 гг. в клинике былавыполнена101 кератопластика с оптической целью (101 пациент).Их возраст варьировалот 17 до 77 лет, составив в среднем56 лет. Среди них было 59 мужчин,42 женщины.

    Показаниями к выполнениюкератопластики явились: буллезная кератопатия 3-4 степеней – 55 глаз; кератоконус 3-4 стадий – 37 глаз; посттравматические бельма роговицы 3-4 категорий – 14 глаз; наследственные дегенерации роговицы – 5 глаз.

    В зависимости отвида данной патологии возраст пациентовзначительно разнился.Так у пациентовс буллезной кератопатиейон варьировал от 55 до 77 лет (в среднем 68 лет); с кератоконусом:от 17 до 59 лет (в среднем33 года), при поствоспалительных и посттравматических помутнениях роговицы,наследственные дегенерациях – в пределах 33-65 лет(в среднем52 года).

    При кератоконусе и травматических бельмах преобладали мужчины, при остальных патологиях гендерноераспределение было равным.

    В структуре кератопластик было представлено87 сквозных методик кератопластики и 14 передних глубоких послойных кератопластик.

    Первые 4 операциис использованием консервированной роговицыбыли выполненыв ноябре 2014г. В дальнейшем их количество постепенно возрастало: в 2015 г. –15; в 2016 г.–34, в 2017 г.– 48.

    Увеличение хирургической активности при выполнении оптической кератопластики было обусловленоувеличением числа хирургов,освоивших эту технологию. Кроме того, применение данной технологиив клинике увеличило обращаемость в клинику нуждающихся пациентов.

    В 2015 г.информация о том, что в нашей клиникепроводится выполнение оптических кератопластик, была доведена до всех офтальмологов ДФО на выездных заседаниях офтальмологических обществ отдельных территорий. Кроме того,черезсредства СМИбыло проинформировано население ДФО.

    С 2015 г. числонуждающихся пациентовв листе ожидания не превышает 40 чел.

    Техническое выполнение оптической кератопластики также претерпело определенные этапы развития. Так, в 2014-2015гг. мыпроводилилишь методику сквозной кератопластики,какнаиболее технически освоенную хирургами. Но в последующем мы сталиотдавать приоритетприменению более современных технологийпослойных кератопластикс использованиемфемтолазерного сопровождения [1].Дляих внедрения 3 хирургафилиала прошли курс обучениянасертификационном цикле «Послойная кератопластика»в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (июль 2016 г. – декабрь 2017 г., г.Москва).

    Первая передняя глубокая послойная кератопластика была проведена у пациента с кератоконусом в октябре 2016 г. Она завершилась успешно.К концу 2016 г. было выполнено5подобных операций.За 2017 г.выполнено 14передних послойных кератопластик.

    Фемтосекундный лазер VisuMax (CarlZeiss, Германия) оказывает неоценимую помощь в выкраивании роговичного лоскута. Он позволяет с максимальной атравматичностью и точностьюдо 5 мкм проводить эксцизию мутных, непрозрачныхслоев роговицы у донора и сформировать донорский трансплантат, идеально подходящий по форме и размерам[4,5].

    На сегодняшний день не менее 40% всех кератопластик проводится с использованием фемтолазера.

    Сроки стационарного лечения зависели от длительности полной эпителизации трансплантата. Она колебались от 5 до 15 дней (в среднем9 дней).

    Длительностьдинамического наблюдения больных в послеоперационном периоде составилаоколо12 месяцев. Снятие швов после послойной кератопластикимы выполняемна 8-9 мес., после сквозной– через 12 мес. Если несостоятельность шва развилась ранее 3-х месяцев после операции, он перекладывается. Если это произошло после 3-х месяцев, шовснимается немедленно и проводитсядинамическое наблюдение без шовной фиксации.

    Основным критерием успешной кератопластики являлось прозрачное приживление трансплантата.

    Результаты и обсуждение

    Интраоперационно все операции были выполненызапланировано, без осложнений. Наиболее технически трудно было выполнять послойную кератопластику, чтосвязаносо сложностью отделения десцеметовой мембраны от стромы роговицы. Методика«большого пузыря», рекомендуемая при ее выполнении[7],оказалась эффективнойлишьна одном глазу. В большинстве глазмы использовали технологиюпостепенногоотслаиваниядесцеметовой мембраны с помощью острого шпателя. Следует отметить ее большуюдлительность (до 2 часов) итребования к чрезвычайной кропотливости выполнения, поскольку велик риск разрыва десцеметовой мембраны.В 74 глазах формирование трансплантата выполнялось инструментально, с помощью одноразовых трепанов, в 27 глазах– с помощью эксимерного лазера. Размеры трансплантата иногда зависели от площади бельма и от размеров роговицы реципиента. В одном случае диаметр трансплантата составил 8,5 мм, в 23 случаях– 7,5 мм, в остальных 77 глазах–8мм.Для наиболее оптимального оптического результата желательно увеличивать диаметр пересаживаемого трансплантата. Но для качественного наложения роговичного шва необходимо наличие аваскулярной зоны вдоль лимба не менее 2мм. Поэтому размеры трансплантата всегда определяются индивидуально, исходя из этих факторов.

    У большинства пациентов ранний постоперационный период протекал ареактивно.Положение трансплантата было адекватным.Глазабыли спокойными, их характеризовалалегкая ирритация, феномен Тиндалядо1-2 степени.Лишь в 3 глазах(3 пациента) произошла дезадаптация роговичных швов вследствиеизбыточной физической нагрузкив 1-е сутки после операции (несоблюдение пациентами постельного режима). Всем им были наложены дополнительные швы.Острота зрения возросла в среднем до 0,3(таблица).

    В 3 из 14 глаз с послойной кератопластикойна 1-е сутки после операции произошла отслойка десцеметовой мембраны(21,4%)Ее причинами явились микроперфорации мембраны,возникшие при формировании трансплантата (отсепаровкаглубоких слоев стромы от десцеметовой мембраны реципиента). Для купирования этого осложнения была дополнительно выполнена пневмотампонада десцеметовой мембраны.Во всех глазах было достигнуто полное купирование указанного осложнения.

    Спустя 12 мес.большинство глаз выглядели спокойными. Трансплантаты были прозрачными, располагались адекватно.Острота зрения составила 0,16-0,8(таблица).

    Анализируя наличие поздних послеоперационных осложнений, следует сказать, чтов 3 глазах (2,9%) с исходной глазахс буллезной кератопатиейразвились поверхностные инфильтраты роговицыпо ходу швов(в сроки от 3-х месяцев до 1 года); в5 случаях (4,9%) произошло диффузноепомутнение трансплантата. В 7 глазах развилась вторичнаяпосткератопластическаяглаукома (6,9%).

    Инфильтраты роговицы явились следствием проявления болезни трансплантата и потребовали длительного курса стационарного и амбулаторного лечения (глюкокортикоиды, антибиотики в виде инстилляций, иммуномодуляторы, физиолечение). Во всех случаях удалось добиться купирования процесса, хотяна месте инфильтратов остались локальные помутнения.

    Почти все указанные остальные осложнения потребовали проведения повторных хирургических вмешательств (4 кератопластики и 7 антиглаукоматозных операций). Все рекератопластики закончились прозрачным приживлением.

    Заключение

    Таким образом, проведенные кератопластики с оптической цельюпоказали высокую клиническую эффективность присроках наблюдениядо 12 мес.Наиболеевысокие зрительные функции в ранние сроки реабилитации отмечены у пациентов с передней послойной кератопластикой, что согласуется с данными литературы[3,4,5].Учитывая это, данная технология активно развивается в нашей клинике, как наиболее приоритетная.При этомпланируется более широкое использованиефемтолазера для выкраивания роговичного лоскута.

    Планируется такжеосвоение хирургической технологиитрансплантации десцеметовой мембраны. Прежде всего это связано с наработкой специальных навыков у хирургов, осваивающих эту технологию.