Клиническая оценка закономерностей морфометрии макулы при патологической беременности

    Актуальность

    Частота патологической беременности в общей структуре беременных женщин к настоящему времени достигает значительных цифр, составляя 1618 %. Она характеризуется сочетанными метаболическими, иммунными, сосудистыми, нейрогенными расстройствами систем организма. В ее формировании ключевым звеном является синдром эндотелиальной дисфункции [1, 2], на основе которого формируется целый ряд различных сосудистых и метаболических заболеваний, как организма, так и глаза в целом [3].

    Роль сосудистого эндотелия в глазу особо важная, поскольку именно он формирует внутренний гематоофтальмический барьер.

    Поэтому при преэклампсии вполне может происходить поражение сосудистого эндотелия, особенно при ее тяжелой степени. Это может явиться причиной расстройств ретинальной гемодинамики, формирования макулярного отека, ишемизации структур сетчатки. Подобные сосудистые расстройства могут развиться даже в отдаленные периоды после родов, в пользу чего свидетельствует формирование поражения различных органов и систем организма в данные сроки [4–8].

    Нами в течение ряда лет проводятся исследования влияния преэклампсии на состояние макулы [9–18].

    Было выяснено, что при средней и тяжелой степени преэклампсии имеет место повышение уровня эндотелина-1 в слезной жидкости и фактора Виллебранда в сыворотке крови, что оказалось взаимосвязано с повышением риска сосудистой патологии глаза в постродовом периоде [9].

    На наш взгляд, исследование закономерностей изменений состояния сетчатки при преэклампсии, в частности ее макулярной зоны, способно помочь в оценке наличия и степени риска формирования нарушений ретинальной гемодинамики, расстройств гематоретинального барьера с увеличением возраста пациентки, перенесшей преэклампсию в отдаленные сроки. Соответственно данные расстройства способны явиться благоприятным фоном для развития сосудистой и метаболической патологии сетчатки и зрительного нерва. Эти предположения основываются на ряде собственных клинических наблюдений [9, 12, 13, 19].

    Известно, что обычная офтальмоскопия неэффективна при выявлении начальных признаков макулярного отека. С появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны эта проблема нашла свое эффективное решение.

    Цель.

    Целью работы является клиническая оценка морфометрического профиля макулы у женщин при патологической беременности.

    Материал и методы

    Исследование проводили у 77 беременных женщин (154 глаза) в возрасте от 17 до 43 лет. Основную группу составили 47 женщин (94 глаза) в возрасте от 18 до 41 года, у которых имела место преэклампсия. Наличие и степень тяжести преэклампсии во всех случаях были верифицированы в перинатальном центре акушерами-гинекологами в соответствии с ее клинической классификацией и клиническими рекомендациями МЗ РФ №15-4/10/2-7138 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 23.09.2013 г.

    Легкая степень преэклампсии имела место у 19 беременных (1-я подгруппа основной группы); средняя степень — у 15 (2-я подгруппа); тяжелая степень — у 13 беременных (3-я подгруппа).

    Все женщины предварительно проходили стандартное диспансерное наблюдение в женской консультации с подробным клиническим обследованием у соответствующих смежных специалистов. При средней и тяжелой степени преэклампсии им назначалась советующая терапия в условиях стационара, направленная на стабилизацию уровня артериального давления, сбалансированность водно-солевого обмена.

    Была также сформирована группа сравнения, куда вошли 30 женщин (60 глаз) сопоставимого возраста и сроков беременности с ее физиологическим течением.

    В группу контроля были включены 30 соматически здоровых женщин (60 глаз) аналогичной возрастной группы без наличия беременности.

    Всей совокупности женщин выполнялись ОКТ макулярной зоны (прибор STRATUS 3000, фирма Саrl Zeiss, Германия) по протоколу Macular Thickness Map. Изучались показатели толщины фовеолярной сетчатки (ТФС), суммарного объема макулярной области (ОМ) (программа Macular Thickness Volume).

    Мониторинг проводился в каждом из 3 триместров беременности, а также через 2–4 мес. после родов в основной и группе сравнения. В контрольной группе исследование выполнялась дважды с интервалами в 2–3 мес. (для исключения погрешности), рассчитывался средний показатель по группе.

    Осуществлялась сравнительная оценка изучаемых показателей как между группами, так и в подгруппах основной группы (критерий Стьюдента). Данные представлены в виде М ± m, где М — среднее выборочное, m — стандартная ошибка среднего. Различия мы считали статистически значимыми на уровне p < 0,05.

    Результаты

    В группе контроля показатель ТФС составил 158,6 ± 4,4 мкм, ОМ — 7,01 ± 0,02 мм³.

    В группе сравнения ТФС и ОМ были сопоставимы с данными группы контроля в 1–3-м триместрах беременности, составив к 3-му триместру 157,8 ± 4,1 мкм и 7,01 ± 0,02 мм³ соответственно.

    В основной группе ТФС и ОМ в 1-м триместре не отличались от групп сравнения и контроля (р > 0,05). Ко 2-му триместру отмечено умеренное повышение средних показателей ТФС (166,8 ± 4,1 мкм; p < 0,05) и небольшое — ОМ (7,06 ± 0,04 мм3 против 7,03 ± 0,02 мм3 в 1-м триместре; незначимая разница, р > 0,05).

    К 3-му триместру произошло дальнейшее повышение средних значений, статистически значимо превышая показатели 1-го триместра: ТФС составила 179,8 ± 4,1 мкм и 159,1 ± 4,0 мкм соответственно (р < 0,05); ОМ — 7,37 ± 0,05 мм3 против 7,03 ± 0,02 мм3 соответственно (р < 0,05).

    Нами был проведен дифференцированный анализ данных показателей во 2–3-м триместрах в подгруппах основной группы. Оказалось, что показатель ТФС составил 160,1 ± 4,0 мкм и был сопоставим с группами контроля и сравнения (р > 0,05).

    В 20 глазах 1-й подгруппы (53 %) ко 2–3-му триместру офтальмоскопически выявлялся спазм артериол с умеренным расширением и извитостью венул. В то же время признаков отека сетчатки ни в одном глазу 1-й подгруппы отмечено не было.

    Во 2-й подгруппе показатель ТФС варьировал от 170,3 до 197,7 мкм, составляя в среднем 183,8 ± 4,2 мкм и достоверно отличаясь от значений в контроле и группе сравнения — 158,6 ± 4,4 и 157,8 ± 4,1 мкм соответственно (р < 0,05).

    В 23 глазах 2-й подгруппы к 3-му триместру при офтальмоскопии определялся выраженный спазм ретинальных артериол, что сочеталось с извитыми, застойными венулами с неравномерным их калибром. У 2 пациенток (4 глаза) офтальмоскопически определялся фокальный отек макулы. В одном глазу было выявлено локальное отложение твердого экссудата с локальным утолщением слоя нервных волокон (верхне-височная ветвь сосудистой аркады).

    В 17 глазах (57 %) 9 женщин данной подгруппы произошло увеличение показателя ОМ от 7,35 до 8,1 мм3. Соответственно средний показатель ОМ составил 7,38 ± 0,05 мм3 против 7,01 ± 0,02 мм3 в группах сравнения и контроля (р < 0,05).

    У всех женщин 3-й подгруппы (13 чел., 26 глаз) на фоне выраженного спазма ретинальных артериол в сочетании с извитыми, полнокровными венулами в заднем полюсе определялись мелкие штрихообразные геморрагии. В 4 глазах 3 женщин сформировался перипапиллярный отек сетчатки; у одной женщины на обоих глазах появились очаги влажных экссудатов по ходу сосудистых аркад; у 2 женщин сформировался макулярный отек со штрихообразными геморрагиями по ходу сосудистых аркад.

    В 20 глазах 3-й подгруппы (77 %) отмечено достоверное увеличение показателя ТФС (от 191 до 229 мкм).

    В остальных 6 глазах также произошло его увеличение, но более умеренное (в пределах 190–200 мкм). Соответственно средний показатель ТФС в 3-й подгруппе составил 198,3 ± 4,5 мкм (достоверность различий с 1-й и 2-й подгруппами основной группы — 160,1 ± 4,0 и 183,8 ± 4,2 мкм соответственно, p < 0,05).

    Средний показатель ОМ в этой подгруппе оказался наиболее высоким: 7,90 ± 0,07 мм3против 6,99 ± 0,02 мм3 и 7,38 ± 0,05 мм3 соответственно в 1-й и 2-й подгруппах основной группы (р < 0,05).

    При исследовании данных показателей в динамике спустя 2–4 мес. после родов оказалось, что в группе сравнения показатели ТФС и ОМ не отличались от исходных значений и показателей контроля (157,4 ± 4,6 мкм и 7,02 ± 0,02 мм3 соответственно).

    Средний показатель ТФС основной группы к этому сроку составил 169,9 ± 4,8 мкм. Это было статистически ниже его значений в 3-м триместре, хотя превышало показатель 1-го триместра (159,1 ± 4,0 мкм, р < 0,05). Показатель ОМ к этому сроку также снизился до 7,08 ± 0,05 мм3, практически достигнув своих исходных значений в 1-м триместре (7,03 ± 0,02 мм3). Следует отметить, что в 3 глазах женщин со средней степенью преэклампсии и в 7 глазах с тяжелой степенью показатели ОМ через 24 мес. после родов оставались повышенными (7,4–7,6 мм3).

    Таким образом, в результате выполненного исследования у женщин с физиологическим течением беременности и при легкой степени преэклампсии (1-я подгруппа) за исследуемые периоды мы не выявили изменений ТФС и ОМ. Статистически значимое повышение показателя ТФС (свыше 170 мкм) и ОМ (свыше 7,31 мм3) отмечено нами во 2-й и 3-й подгруппах основной группы, что указывает на формирование субклинического отека макулярной зоны, способного явиться причиной последующих послеродовых патологических расстройств макулярной зоны [11, 19].

    Выводы

    В результате проведенного сравнительного анализа состояния показателей толщины фовеолярной сетчатки и суммарного объема макулярной области между группами женщин с физиологическим течением беременности и беременными с легкой степенью преэклампсии не было выявлено статистически значимых изменений, как в разные триместры беременности, так и после родов.

    При средней и тяжелой степени преэклампсии выявлено повышение исследуемых показателей, особенно к 3-му триместру, сочетавшееся с формированием влажных экссудатов, перипапиллярного отека, ретинальных геморрагий и имевшее прямую корреляционную взаимосвязь со степенью тяжести преэклампсии, причем их значения спустя 2–4 месяца после родов все еще значимо превышали исходные.

    

    Информация об авторах

    Коленко Олег Владимирович — доктор медицинских наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный медицинский университет» Минздрава России, https:// orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный медицинский университет» Минздрава России, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Помыткина Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный медицинский университет» Минздрава России, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

    Пшеничнов Максим Валерьевич — кандидат медицинских наук, заместитель директора по медицинской части Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, https://orcid.org/0000-0002-4879-1900

    Пашенцев Ярослав Евгеньевич — младший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, https://orcid.org/0000- 0001-5446-0633

    About authors

    Kolenko Oleg Vladimirovich — Med.Sc.D., Director of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of the Ophthalmology Department of the Postgraduate Institute for Public Health Workers, Prof. of the General and Clinical Surgery Department of the Far Eastern State Medical University, https://orcid. org/0000-0001-7501-5571

    Sorokin Evgenii Leonidovich — Med.Sc.D., Prof., Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Prof. of the General and Clinical Surgery Department of the Far Eastern State Medical University, https:// orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Pomytkina Natalia Victorovna — Ph.D., Ophthalmologist of the Laser Surgery Department of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Assistant of the General and Clinical Surgery Department of the Far Eastern State Medical University, https://orcid.org /0000-0003-3757-8351

    Pshenichnov Maxim Valerievich — Ph.D., Deputy Head for Medical Part of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, https://orcid.org /0000-0002-4879-1900

    Pashentcev Iaroslav Evgen’evich — Junior Researcher of the Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, https://orcid.org/0000-0001-5446-0633

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Коленко — концепция и дизайн исследования, консультирование;

    Е.Л. Сорокин — консультирование, редактирование;

    Н.В. Помыткина — обработка материала, написание текста, редактирование;

    М.В. Пшеничнов — написание текста;

    Я.Е. Пашенцев — сбор и обработка материала.

    Authors' contribution:

    O.V. Kolenko — research concept and design, consulting;

    E.L. Sorokin — consulting, editing;

    N.V. Pomytkina — material processing, text writing, editing;

    M.V. Pshenichnov — writing the text;

    Y.E. Pashentsev — collection and processing of material.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 28.10.2022 г.

    Переработана: 17.11.2022 г.

    Принята к печати: 30.11.2022 г.

    Originally received: 28.10.2022

    Final revision: 17.11.2022

    Accepted: 30.11.2022