Клиническая целесообразность использования надгортанного воздуховода (ларингеальной маски) при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии у детей

    Актуальность

    Современные технологии восстановления проходимости слезно-носовых путей при наличии их органических изменений позволяют провести хирургическое вмешательство с минимальными косметическими дефектами. В последние годы для лечения данной патологии все активнее используются лазерные и эндоскопические методики.

    В нашей клинике у детей хирургическое восстановление проходимости слезно-носовых путей проводят методом эндоскопической (ЭЭДЦР). Ее существенными преимуществами являются: минимальная инвазивность, атравматичность. Хирургический доступ осуществляется непосредственно через носовую полость, что исключает формирование рубцов и шрамов на внешнем кожном покрове.

    При выполнении данного хирургического пособия в носовую полость вводится оптический и лазерный эндоскопы, все действия выполняются на внутренней поверхности слизистой оболочки носа.

    Основная задача анестезиолога при данных вмешательствах – обеспечить оптимальные условия для работы хирурга, профилактику возможных осложнений [1], в том числе и наиболее грозного – аспирации кровью.

    Анестезиологическому обеспечению детей в нашей клинике придается важное значение и предъявляются следующие требования: быстрое начало и быстрый выход из наркоза, отсутствие постнаркозной депрессии, по возможности минимальное влияние на респираторные функции, минимальное кардиодепрессивное влияние [1], отсутствие тошноты и рвоты [1,4,5,6].

    Методом выбора для данного вида офтальмохирургического вмешательства является общая ингаляционная анестезия эндотрахеальным методом. Ранее данный метод мы использовали у взрослых пациентов при наружной дакриоцисториностомии. Однако, он имеет ряд недостатков: необходимость введения мышечных релаксантов, отек голосовых связок, кашель после пробуждения больного [1], что увеличивает возможность послеоперационного кровотечения. Поскольку операция проводится в носовой полости, анестезиолог лишен доступа к голове, но при этом ему необходимо обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей пациента. Ввиду этого оптимальным методом явился ингаляционный наркоз с использованием ларингеальной маски (ЛГ) [2,3,7]. Наработав опыт использования (ЛМ) у взрослых пациентов, мы стали успешно применять его при ЭЭДЦР у детей.

    Он позволяет избежать осложнений, связанных с эндотрахеальным наркозом, [1] и обеспечивает необходимую герметизацию дыхательных путей.

    Цель

    Оценка собственного опыта применения наркоза с помощью ларингеальной маски при выполнении ЭЭДЦР у детей.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов общей анестезии у 28 детей при выполнении ЭЭДЦР. Их возраст варьировал от 8 месяцев до 12 лет. У всех была стойкая непроходимость слезно-носового канала. Соматически все они были здоровыми.

    Подготовка к наркозу и операции была стандартной: ограничение приема пищи и жидкости, не менее 6 часов, премедикация 10 мкг/кг атропина, внутривенное введение сибазона и фентанила в возрастных дозировках [1,2,3].

    Индукция в наркоз проводилась ингаляцией севорана с предварительной оксигенацией, либо путем внутривенного введения тиопентала натрия или пропофола. После достижения необходимой глубины наркоза (3-5 минут) устанавливалась ЛМ [2,3,7]. Далее, чтобы исключить затекании крови в ротоглотку и трахею, мы выполняли тампонирование ротоглотки марлевой турундой, смоченной фурацилином [7].

    Поддержание необходимой глубины анестезии обеспечивалось севораном. Минимальный поток свежего газа – не менее 2 литров в минуту.

    В начале операции, все пациенты находились на искусственной вентиляции лёгких, но в дальнейшем переводились на самостоятельное дыхание с подачей кислорода через дыхательный контур наркозного аппарата [2,3,7]. Длительность операции составляла 30-40 мин. В ходе операции хирург добавлял интраназально местную анестезию, тщательно следя за гемостазом, аспирируя при необходимости кровь из зоны операции и используя тампоны с адреналином.

    Интраоперационный мониторинг за состоянием детей осуществлялся с помощью пульсоксиметрии. По завершении операции подачу анестетика прекращали, удаляли марлевую турунду и ЛГ. Тщательно осматривали полость ротоглотки на предмет наличия кровяных сгустков и необходимости ее санации.

    Затем пациентов на воздуховоде переводили в послеоперационную палату, где они находились до полного пробуждения.

    Результаты и обсуждение

    Все наркозы и, соответственно, оперативные вмешательства были проведены запланировано, без осложнений. Операции длились от 30 до 45 мин.

    Одним из грозных осложнений подобных операций является интраоперационная аспирация кровью. Его профилактике уделяется огромное значение. Учитывая это, всем детям была осуществлена обязательно предварительная тампонада полости ротоглотки. Этот важный момент в сочетании с тщательным интраоперационным гемостазом, осуществляемый хирургом, исключили риск аспирации кровью.

    В ходе операций никаких анестезиологических осложнений не произошло. Применение ЛМ при выполнении ЭЭДЦР у детей полностью себя оправдало.

    После непродолжительного наблюдения в послеоперационной палате все дети переводились в стационар общего проживания без опасения, что в ближайший операционный период разовьется острая дыхательная недостаточность, вследствие отека голосовых связок либо, остаточной миоплегии [2,3,7]. Хотя после эндотрахеального наркоза подобные осложнения могут иметь место.

    Выводы

    1. Применение ЛМ при выполнении ЭЭДЦР, по нашим данным, является актуальным, поскольку позволило выполнить запланированные вмешательства без осложнений у всех детей.

    2. Использование ЛМ позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, надежный контроль над проходимостью дыхательных путей при выполнении ЭЭДЦР, «свободные руки» анестезиолога, герметичные дыхательные пути пациента, адекватную защиту от возможной аспирации.