Клинические и юридические аспекты синдрома Пурчера как манифестации травматического дистресса в чрезвычайных ситуациях мирного времени

    Ретинопатия травматическая (r. traumatika; синонимы: ангиопатия сетчатки травматическая, Пурчера синдром) – ретинопатия, возникающая при внезапном сдавлении черепа, грудной клетки или брюшной полости. При закрытой травме черепа и головного мозга ретинит Пурчера отмечается в 0,5%, при иной локализации – до 0,1% случаев [5]. Прямое приложение силы в область перечисленных рефлексогенных зон вызывает интенсивную афферентную импульсацию в кору головного мозга. Такая реакция обычно описывается пострадавшим в виде сильной боли, иногда с кратковременной потерей сознания. Возникновение острой боли зависит от места приложения силы, её качества, интенсивности и длительности. Фактор агрессии (удар), являющийся в данном случае стрессором, вызывает в организме совокупность изменений – адаптационный синдром. Скорость его развития зависит от парасимпатической нервной системы, филогенетически – самой старой защитной системы. Ответная реакция адренергической и холинергической систем на стрессор – травму – зависит от индивидуальной стрессрезистентности [4] организма, обусловленной влиянием преобладающего тонуса вегетативной нервной системы. В литературе представлены данные о развитии синдрома Пурчера на фоне острого панкреатита [2]. При этом предполагаются сходные механизмы патогенеза указанного состояния. В результате артериолоспазма, который в случае острого панкреатита связан с активацией калликреин – кининовой системы, наступает гипоксия сетчатки и выход в неё из крови транссудата. Через 1-2 дня после травмы в сетчатке вокруг диска зрительного нерва появляются кровоизлияния и молочно-белые, иногда серебристо-белые пятна. Ретинопатия может осложниться атрофией зрительного нерва [1]. Прогноз серьёзный: органические изменения в сетчатке могут привести к снижению зрения.

    Цель – исследовать вопросы клинической медицины и междисциплинарного взаимодействия специалистов.

    Материалы и методы

    Больной Н., 26-летний спортсмен, во время выездных игр перенёс в результате ДТП сдавление левой половины грудной клетки с переломом трёх рёбер, перелом левого бедра. После госпитализации в травматологический стационар отмечал сильную головную боль. С жалобами на распирание в глазных яблоках и понижение зрения обратился к офтальмологу на 2-й день после травмы. При осмотре: острота зрения правого глаза - 0,01 не коррегируется; острота зрения левого глаза - 0,5 не коррегируется. В поле зрения правого глаза парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок глаз: субконъюнктивальное кровоизлияние, больше выраженное справа. Офтальмоскопически справа: диск зрительного нерва гиперемирован, границы завуалированы. Отмечается венозное полнокровие, по ходу сосудов и в макулярной области множественные ватообразные сероватые очаги различных размеров, окаймлённые полосчатыми и округлыми кровоизлияниями до 0,5 диаметра диска. Слева подобные изменения менее выражены. При выписке острота зрения правого глаза - 0,05 не коррегируется, острота зрения левого глаза - 0,7 не коррегируется. Размеры центральной скотомы в поле зрения правого глаза уменьшились.

    Результаты и обсуждение

    Несмотря на проведённое лечение, исходом развившейся травматической ретинопатии стала частичная атрофия зрительных нервов с потерей профессиональной пригодности. Фактически произошёл срыв адаптации под действием либо чрезмерной интенсивности, либо неадекватной реакции гормональной системы на действие стрессора. Таким образом, в данном случае имел место стресс патологический – дистресс [3]. В связи с тем, что речь шла об утрате трудоспособности профессиональным спортсменом, игроком команды высшего дивизиона, размеры страховых выплат были весьма значительными. Поэтому компании – страховщики, стремясь, по-видимому, минимизировать страховые потери, предъявили регрессные иски лечебным учреждениям, сотрудники которых осуществляли лечение и наблюдение в данном случае. Иски к службе спасения, сотрудники которой извлекали пострадавшего из смятого автомобиля с помощью специального оборудования, судом были отведены и не приняты к рассмотрению. Для невыполнения страховых обязательств страховые компании решили, путём подмены понятий добровольного страхования жизни и здоровья на случай страховой медицины по системе обязательного медицинского страхования, переложить материальную ответственность, а равно и материальную компенсацию, на врачей, обвинив последних в ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей, якобы приведших к потере трудоспособности, что и послужило основанием обвинения врачей в неправильном оказании медицинской помощи. При этом один из основных вопросов, который интересовал следственные органы, состоял в установлении причинно-следственной связи между неправильностью оказания медицинской помощи и развившимися последствиями, приведшими к потере зрения. В процессе расследования комплексная судебно – медицинская экспертиза установила, что медицинская помощь пострадавшему оказана согласно общепринятым стандартам при данной патологии, что предполагает исключение наличия какой – либо связи между оказанием помощи больному и наступившими последствиями. Компетентность юристов, защищавших в судах нескольких инстанций интересы лечебных учреждений, позволила перевести дело из обвинительной в доказательную плоскость. Таким образом, из гражданского, в котором врачи доказывают свою невиновность в силу презумпции виновности ответчика в гражданском судопроизводстве (ст. 1064 ГК РФ), дело было переведено в уголовное, в ходе которого страховые компании были вынуждены доказывать вину лечебного учреждения. К этому страховые компании, шедшие по накатанной схеме «плохой почерк – плохой документ – плохой врач», но посягнувшие при этом на бюджетные средства, оказались не готовы и были вынуждены оплатить судебные издержки. Указанный случай – пример конструктивного взаимодействия врачей различных специальностей. Внимательность и высокая профессиональная эрудиция врачей – травматологов позволили своевременно начать комплексное лечение под наблюдением офтальмолога и врачей других специальностей в рамках мультидисциплинарного подхода к лечебно – диагностическим и реабилитационным мероприятиям.

    Заключение

    После локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации лечебно – диагностические и реабилитационные мероприятия далеко не всегда приводят к полному выздоровлению пострадавших. Обусловленная как тяжестью травмы, так и индивидуальной стрессрезистентностью [4] пострадавшего, атрофия зрительных нервов в нашем наблюдении явилась первым манифестирующим признаком частичной утраты трудоспособности, поскольку в данном случае полный симптомокомплекс проявился только через 2 года.