Актуальность
Таблица 1 Клинические характеристики РОС у пациентов 18-40 лет
Таблица 2 Результаты хирургического лечения РОС у пациентов 18-40 лет
В патогенезе РОС играют роль три основных фактора: разжиженное стекловидное тело, тракции, способствующие возникновению разрыва сетчатки и наличие разрыва сетчатки, через который разжиженное стекловидное тело проникает в субретинальное пространство [22, 24].
Известными факторами риска развития РОС являются: миопия, внутриглазная хирургия в анамнезе, периферическая витреоретинальная дегенерация, мужской пол, травма глаза в анамнезе [1, 16].
Заболеваемость РОС увеличивается с возрастом, что подтверждается подавляющим числом исследований, в которых средний возраст пациентов с РОС, подвергшихся хирургическому лечению – от 57,2 до 65,3 лет [13, 14, 17, 21, 27].
Анализируя литературные данные, мы обратили внимание, что большинство статей посвященны факторам риска РОС у пациентов старшей возрастной группы, в то время как клинические характеристики РОС и особенности оперативного пособия у молодых пациентов изучены в значительно меньшей степени. Так, в исследовании Polkinghorne PJ и соавт. сообщается, что частота РОС у молодых составляет второй пик после РОС у пациентов старше 60 лет [19].
Некоторые авторы сообщают о бимодальном возрастном распределении: самая высокая заболеваемость в группе 50-59 лет и второй пик в более молодом возрасте (20–29 лет). Такие данные характерны для азиатской популяции, что может быть объяснено более высокой распространенностью миопии у пациентов молодого возраста в странах Азии [10, 20].
Среди пациентов с РОС в европейских странах такое распределение не зарегистрировано, по-видимому, из-за низкой распространенности миопии среди молодых пациентов [16, 25].
Однако, по оценкам Brien Holden, частота миопии в мире и связанные с ней осложнения увеличатся в семь раз, с 2000 по 2050 год, что может увеличивать потенциальный риск развития РОС у молодых [9].
Учитывая небольшое количество работ, посвященных особенностям лечения РОС у молодых пациентов, важным является более глубокое изучение данной проблемы.
Цель
Описать клинические особенности и результаты хирургического лечения молодых пациентов с РОС.
Материалы и методы
Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт пациентов с диагнозом РОС, находящихся на лечении в офтальмологическом отделении ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ в период с июня 2018 года по февраль 2021 года.
В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 40 лет, которым был впервые установлен диагноз РОС, ранее пациенты по поводу отслойки сетчатки оперированы не были. В анализ вошли только те медицинские карты, в которых был указаны результаты измерений осевой длины обоих глаз. Критериями исключения являлось наличие сопутствующей глаукомы, хориоретинального воспаления, диабетической ретинопатии или других сосудистых поражений глаз, а также воронкообразной отслойки сетчатки. Минимальный период наблюдения после окончания хирургического лечения составил 3 месяца. Критериям включения соответствовали 33 пациента (33 глаза), из них 17 мужчин и 16 женщин. Средний возраст составил 33,9±6,7.
До и после хирургического лечения всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, В-сканирование, оптическая когерентная томография и фоторегистрация глазного дна.
Наличие миопии было подтверждено у 29 пациентов (87,8%), слабой и средней степени – у 12 глаз (41,3%), высокой степени – 17 глаз (58,7%), наличие травмы глазного яблока в анамнезе – у 5 человек (15%). Амблиопия присутствовала в 7 случаях.
Пациенты с РОС без вовлечения макулярной области составили 23 человека (69,7%), с распространением в центральную зону и захватом фовеа – 10 человек (30,3%). Подавляющее большинство пациентов (n=28) были факичными, трое пациентов имели артифакию (во всех случаях хирургическое лечение хрусталика ранее выполнялось с рефракционной целью), двое – послеоперационную афакию (в одном случае пациентка в детстве перенесла проникающее ранение глазного яблока и удаление хрусталика во время лечения, в другом – афакия была выполнена с рефракционной целью). Трое пациентов были с хронической отслойкой сетчатки и с наличием отграничительной демаркационной линии.
Хирургическое лечение выполнялось двумя опытными хирургами, тип оперативного лечения был исходя из клинических характеристик РОС – тип разрывов, распространенность РОС, стадия ПВР, статус хрусталика.
Выполнялось два вида оперативного пособия: эписклеральное пломбирование с последующей транспупиллярной лазеркоагуляцией (17 пациентов, 51,5%) и субтотальная витрэктомия с эндолазерной коагуляцией и тампонадой газовой смесью (12% C2F6) или силиконовым маслом (5700 стс OXANE).
Первичный анатомический успех (ПАУ) определялся как факт полного прилегания сетчатки и отсутствие повторного развития отслойки сетчатки после первой операции. В случае с силиконовой тампонадой данный показатель учитывался после удаления силиконового масла.
Финальный анатомический успех (ФАУ) определялся как полное анатомическое прилегание сетчатки без наличия тампонирующего агента на конец периода наблюдений, вне зависимости от количества операций.
Финальный функциональный результат определялся как максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) после всех проводимых операций по поводу РОС и, при необходимости, после факоэмульсификации развившейся катаракты с имплантацией ИОЛ.
Значимость статистических различий МКОЗ оценивалась с помощью t-теста для парных выборок.
Результаты и обсуждение
Клинические характеристики РОС представлены в таблице 1. Средняя МКОЗ при поступлении составила 0,55±0,42.
Из 17 пациентов, перенесших эписклеральное пломбирование, в 9 случаях удалось достичь полного анатомического прилегания, что составило 51,5%. В 5 случаях наблюдались рецидивы в раннем послеоперационном периоде, всем пациентам была выполнена витрэктомия с достижением анатомического успеха. У троих пациентов после первой операции прилегания сетчатки достигнуто не было, несмотря на блокирование разрывов. Данные пациенты находятся под динамическим наблюдением, повторное хирургическое вмешательство не выполнялось.
Витрэктомия была выполнена 16 пациентам, при этом первичный анатомический успех был достигнут у 14 пациентов (87,5%). Рецидивы в раннем послеоперационном периоде выявлены у 2 человек (12,5%), после выполнения повторных вмешательств – ревизии витреальной полости – во всех случаях было достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки. (Табл. 2).
Таким образом, ПАУ был достигнут у 23 пациентов из 33 и составил 69,7%. ФАУ равняется 94%, что соответствует 31 пациенту.
Финальный функциональный результат увеличился в сравнении с исходным и составил в среднем 0,65±0,35 (p=0,042).
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть ряд особенностей, свойственных молодым пациентам с РОС.
В нашем исследовании миопия присутствовала у большинства исследуемых пациентов с РОС. Это находит подтверждение в литературе. Так, в работах Orihara T. с соавт. и Kim M.S. с соавт. у молодых пациентов с РОС в сравнении с пожилыми пациентами с РОС, была выявлена наибольшая частота встречаемости более длинной осевой длины глаза и высокой миопии [12, 18].
Кроме того, в текущем исследовании 69,7% пациентов составлял РОС без вовлечения макулярной области, что объясняет изначально высокую остроту зрения. Это объясняется более плотной структурой стекловидного тела и отсутствием задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) у молодых пациентов. Таким образом, сетчатка отслаивается медленнее [22]. Данная особенность согласуется с сообщением Brown K. с соавторами [4].
В то же время в работе Y. Lakehal-Ayat с соавт. установлено распространение РОС в макулярную область в 53,2% у пациентов от 18 до 40 лет, исследование Eibenberger K. с соавт. также выявило в 77% случаев отслойку макулярной области у пациентов в возрасте 17-26 лет [8, 15].
У пациентов с РОС старшей возрастной группы наличие ЗОСТ является одним из основных факторов риска развития РОС и быстрого распространения в центральную область [24].
В нашем исследовании ПАУ лечения РОС у пациентов в возрасте 18-40 лет составил 69,7%, а ФАУ 94%, что коррелирует с публикациями в мировой литературе.
Так, в исследовании, проведенном Brown et al. [4] первичный анатомический успех у пациентов 18-30 лет составил 71%, а финальный анатомический успех – 95% [4]. В работе João Heitor Marques et al. данные показатели составили 72 и 91% соответственно у пациентов со средним возрастом 31,2 ± 7,8 [11].
В работе французских исследователей, прилегание сетчатки у молодых людей в возрасте 18-40 лет было достигнуто в 66,5% глаз с помощью одной операции и в 97,2% случаев с помощью двух или более хирургических процедур [15].
Основной причиной развития рецидива в данной работе явилось развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Данный факт может коррелировать с показателями развития ПВР в педиатрической популяции, где из-за наличия длительно существующей хронической отслойки имеется более высокий уровень воспаления и клеточной пролиферации [23, 26]. ПВР является наиболее частой причиной неудачи хирургического лечения РОС [6, 7].
В трех случаях с наличием хронической отслойки сетчатки и демаркационной отграничивающей линии выполнялось эписклеральное пломбирование. Все случаи были бессимптомные, отслойка сетчатки была выявлена как находка во время планового визита к офтальмологу. Данным пациентам не удалось добиться прилегания сетчатки, острота зрения осталась неизменной. Отслойка сетчатки в двух глазах располагалась в нижне-наружном квадранте, на средней и крайней перифериях, в одном случае – в верхне-наружном достигая средней периферии. Учитывая наличие линии демаркации, отсутствие распространения отслойки сетчатки в макулярную область, высокую остроту зрения, пациенты находятся под динамическим наблюдением, повторное хирургическое лечение не планируется при отсутствии прогрессирования РОС. В настоящее время нет стандартного подхода к лечению длительно существующих отслоек сетчатки с демаркационной линией, без захвата центральной области. Тем не менее большинство исследователей придерживаются наблюдательной тактики, когда пациенты должны находиться под длительным наблюдением ретинолога, и в случае прогрессирования отслоения – быть оперированы [3, 5].
Заключение
РОС у молодых людей в возрасте от 18 до 40 лет имеет клинические особенности, которые отличают ее от таковых в старшей возрастной группе. В этиологии преобладают миопия, особенно высокой степени, и травма глазного яблока. Не характерно распространение РОС в макулярную область при первичном обращении встречается реже. Первичный анатомический успех менее благоприятный в сравнении с финальным анатомическим успехом. Функциональный прогноз остается удовлетворительным и составляет 0,65±0,35.
Количество молодых пациентов с РОС может увеличиться в ближайшие годы главным образом из-за увеличения распространенности близорукости, в связи с чем необходимо оптимизировать диагностический и хирургический подход.
