Таблица 1 Характеристика клинических признаков НДСТ при прогрессирующей миопии у детей школьного возраста
Таблица 2 Распределение ПДС среди детей контрольной и основной группой по клиническим формам и по степени опасности возникновения ОС
Наиболее частым осложнением прогрессирующей миопии являются периферические дистрофии сетчатки (ПДС).
ПДС – это комплексная патология с наследственной предрасположенностью, в основе которой лежат нарушения биомеханических свойств склеры, снижение кровотока в глазу, метаболические изменения, приводящие к гипоксии периферических отделов хориоретинального комплекса. По данным литературы, прогностически опасные ПДС встречаются в 90-96% случаев и ведут к отслойке сетчатки (ОС) [9, 12, 16, 18].
Известно, что при миопии имеется тенденция к экзофории из-за увеличения отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации [2]. При зрительной нагрузке вблизи у детей с экзофорией происходит разобщение двух глаз и выключение бинокулярного взаимодействия, что приводит к формированию амблиопии и снижению зрения [15].
Отмечено, что для детей с прогрессирующей миопией, и особенно с морфологическими и функциональными нарушениями глаз, характерны организменные изменения соединительной ткани. В их структуре особое место занимают неспецифические дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [4, 8, 13, 14, 17].
НДСТ – это генетически детерминированные нарушения эмбрионального и постнатального развития соединительной ткани, характеризующиеся морфофункциональными изменениями ее волокнистых структур и основного вещества с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру тех или иных наследственных синдромов [1]. По данным литературы НДСТ среди школьников с миопией встречается с частотой 74-85% [13, 14, 17]. Однако подобные отклонения в соединительной ткани у детей с миопией чаще всего выпадают из сферы клинического интереса офтальмологов, хотя и требуют разработки особых подходов к диспансеризации и лечению.
Большой удельный вес НДСТ при прогрессирующей миопии среди детей школьного возраста, недостаточное их изучение определяют актуальность и необходимость дальнейшего рассмотрения.
Цель
Изучить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на частоту и структуру периферических дистрофий сетчатки и экзофории при прогрессирующей миопии у детей школьного возраста.
Материал и методы
Объект исследования – 70 детей (140 глаз) с прогрессирующей миопией в возрасте 12–15 лет (средний возраст 13,8±0,9 года), соответствующему максимуму частоты выявления ПДС. Из них мальчиков – 27 (54 глаза; 38,6%), девочек – 43 (86 глаз; 61,4%). На момент обследования у всех детей диагностирована миопия средней степени, осевого типа с длиной передне-задней оси от 24,7 до 26,2 мм (в среднем 25,7±0,4 мм). Годичный градиент прогрессирования миопии варьировал от 0,75 до 1,5 дптр.
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию с помощью проектора знаков (ACP-6 «Topcon», Япония); определение характера зрения четырехточечным тестом Белостоцкого-Фридмана, угла девиации и объема фузии – на Синоптофоре; тонометрию по Маклакову; авторефрактометрию (KR-7100P «Topcon», Япония); скиаскопию с узким зрачком и на высоте циклоплегии; биометрию (IOL Master 580 «CarlZeiss», Германия); биомикроскопию (Xcel 250, США); офтальмоскопию центральных и периферических отделов глазного дна бинокулярным офтальмоскопом (EN 50 «Heine», Германия) и с помощью бесконтактной высокодиоптрийной (+90 дптр) линзы.
Для выявления фенотипических признаков НДСТ анализировали результаты диспансеризации и обследования детей в декретированные сроки педиатром, хирургом, неврологом, ЛОР-врачом, стоматологом и консультативные осмотры ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога. При общеклиническом обследовании особое внимание было направлено на диагностику внешних фенотипических признаков НДСТ в виде микроаномалий кожи, носа, ушных раковин, грудной клетки, твердого неба, зубов. По совокупности выявленных признаков судили о степени выраженности НДСТ, используя критерии диагностики, предложенные Т.М. Милковской-Димировой с соавт.и (1987) [11]: слабая степень – 12 и менее баллов; умеренная – 13–23 балла; выраженная – 24 балла и более.
Пациенты с миопией были разделены на 2 группы: основную – 50 чел. (100 глаз) с клиникой НДСТ, контрольную – 20 чел. (40 глаз) без клинических признаков НДСТ. В зависимости от тяжести клинических проявлений НДСТ в основной группе было выделено 3 подгруппы: 1-А – 16 детей (32 глаза) со слабой степенью НДСТ с балльной оценкой по экспертной шкале 8,2±2,2; 1-Б – 24 ребенка (48 глаз) с умеренной степенью НДСТ с балльной оценкой – 18,9±2,9; 1-В – 10 детей (20 глаз) с выраженной степенью НДСТ с балльной оценкой 29,5±2,0.
Математическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета «IBM SPSS Statistics 20». Для определения корреляции ПДС со степенью выраженности НДСТ использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
В общей совокупности всех обследованных детей с прогрессирующей миопией клинические признаки НДСТ были диагностированы у 50 пациентов (100 глаз; 71,4%). Структура и частота выявленных признаков НДСТ у детей с прогрессирующей миопией представлена в табл. 1.
Анализ приведённых в табл. 1 данных показал, что на одного ребенка из группы детей с миопией, ассоциированной с НДСТ, приходится 2,32 фенотипических признака локомоторного синдрома, 0,72 висцерального и 0,5 косметического.
В таблице 2 представлена частота и структура ПДС у детей с миопией в контрольной и основной группах в зависимости от степени тяжести НДСТ. При распределении ПДС использованы классификационные критерии их деления по степеням опасности развития ОС, предложенные Ю.А. Иванишко (2003) [3].
Как видно из табл. 2, в общей совокупности обследованных было выявлено 60 глаз (42,9%) с различными клиническими формами ПДС. Доминирующей ПДС в общей популяции детей с прогрессирующей школьной миопией явилась решетчатая дистрофия (22 глаза – 15,7%), которая относится к видам ПДС с высоким риском возникновения ОС. Полученные данные совпадают с результатом исследований О.В. Тонкопий с соавт. (2017) [21], указывающим на доминирование решетчатой дистрофии при прогрессирующей миопии у детей.
При сравнительном анализе частоты ПДС у детей контрольной (без признаков НДСТ) и основной групп (с признаками НДСТ) установлено, что наиболее часто ПДС выявляется у детей, отягощенных НДСТ (51% против 22,5% в контрольной группе) (р<0,05). При этом у детей основной группы прослеживается четкая тенденция возрастания частоты ПДС с увеличением степени тяжести НДСТ – от 18,8% при легкой степени до 95% при выраженной степени (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что среди выявленных ПДС у детей основной группы, по сравнению с контрольной, преобладали дистрофии сетчатки с высоким риском возникновения ОС. Достоверность проведенного исследования подтверждена наличием сильной корреляционной связи (r=0,86) между утяжелением НДСТ и ростом частоты ПДС.
В таблице 3 представлены частота и структура экзофории у детей с прогрессирующей миопией в контрольной и основной группе в зависимости от степени тяжести НДСТ.
Из представленных в табл. 3 данных видно, что у близоруких детей без признаков НДСТ экзофория встречается в 2,6 раза реже, чем у детей с миопией, ассоциированной с НДСТ. При этом частота выявляемости экзофории и ослабление механизмов их компенсации у детей основной группы прямо пропорционально возрастает при утяжелении НДСТ (p<0,05). Так, у детей с миопией, имеющих тяжелую степень НДСТ, в сравнении с легкой, в 3 раза чаще встречается декомпенсация экзофории, которая доставляет детям значительные зрительные неудобства. Напротив, у детей контрольной группы преобладающей являлась компенсированная форма экзофории.
В общей совокупности детей с экзофорией функциональные зрительные расстройства вследствие разобщения двух глаз и выключения бинокулярного зрения вблизи установлены у 13 детей (15 глаз – 10,7%), при этом у большинства их них (8,5%) имела место НДСТ различной степени выраженности.
Выводы
1. Результатами проведенных исследований у детей с прогрессирующей школьной миопией выявлены клинические признаки НДСТ с превалированием локомоторного синдрома – 2,32 признака на одного ребенка.
2. Установлено повышение частоты возникновения ПДС в 2,3 раза, экзофории – в 2,6 раза у детей с прогрессирующей миопией, ассоциированной с НДСТ, по сравнению с детьми, неотягощенными НДСТ.
3. Показано, что у детей с прогрессирующей миопией частота ПДС неуклонно увеличивается, а степень компенсации экзофории уменьшается при возрастании тяжести сопутствующей НДСТ.
4. Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости разработки новых подходов к профилактике и лечению морфо-функциональных изменений и сохранению зрения у детей с прогрессирующей миопией, ассоциированной с НДСТ.
