Клинические особенности и эффективность лечения диабетического макулярного отёка путем интраокулярного введения луцентиса после витрэктомии

    Актуальность

    Макулярный отек – одно из наиболее тяжелых состояний, способных привести к необратимой утрате центрального зрения [1, 3, 4, 7-11].

    Диабетический макулярный отек (ДМО) способен возникнуть на любой стадии диабетической ретинопатии (ДР), как при 1-м, так и при 2-м типах сахарного диабета (СД). В зависимости от давности заболевания, ДМО встречается в 3-28% у пациентов с СД 2 типа, при 1 типе – у 27% больных.

    Частота ДМО при пролиферативной стадии ДР (ПДР) резко возрастает до 70%. Причем в 43% глаз ДМО при ПДР представлен его наиболее тяжелой разновидностью – кистозным отеком [4, 8-12, 16, 18].

    К настоящему времени общепризнанным методом лечения макулярного отека, в том числе и при сахарном диабете, является интраокулярное введение ингибиторов ангиогенеза [2, 3, 5].

    Наличие ДМО с тракционным компонентом является показанием к проведению витрэктомии [6, 13-15].

    Но зачастую после её выполнения, несмотря на тщательное удаление измененного стекловидного тела и устранение всех возможных витреомакулярных тракций, не достигается редукции отёка макулы. Его наличие способствует прогрессирующим необратимым морфоструктурным нарушениям макулярной сетчатки, безвозвратно снижая зрительные функции. Причиной сохранения ДМО после устранения тракций вполне могут являться тяжёлые метаболические и ишемические нарушения макулы [1, 8-11].

    В подобных случаях для редукции ДМО возможно применение антиангиогенной терапии, в частности ингибиторов васкулогенеза. В последние годы они активно применяются при лечении макулярных отеков при СД, тромбозах ретинальных вен.

    Но сведений о возможности и эффективности применения анти-VEGF-терапии при ДМО после витрэктомии крайне мало [15, 17].

    Соответственно, остаются неизученными возможности анти-VEGF-терапии и особенности выполнения интраокулярного введения луцентиса (ИОВЛ) на глазах без стекловидного тела, не изучена ответная реакция структур глаза, отдаленные результаты во взаимосвязи с исходными стадиями ДМО, диабетической ПДР.

    Между тем, по нашим наблюдениям, отсутствие редукции ДМО после витрэктомии встречается в клинической практике достаточно часто.

    Цель

    Изучить возможность применения и клиническую эффективность интраокулярного введения луцентиса для редукции ДМО на глазах после витрэктомии.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 9 пациентов (9 глаз) в возрасте от 33 до 70 лет. Мужчин было 4, женщин – 5. СД 1 типа имел место у 3 больных, СД 2 типа – у 6 пациентов.

    Критерии включения: наличие диффузного ДМО в сочетании с развитыми стадиями ДР при отсутствии признаков его редукции после витрэктомии.

    Классификация ДМО и оценка степени тяжести ДР выполнялись по клиническим классификациям, предложенным Балашевичем Л.И. с соавт. [1].

    Исходно в 5 глазах имелись 3 стадия ПДР, но витреальные структуры были относительно прозрачными, что позволяло визуализировать наличие ДМО 3-4 стадий во всех данных глазах. Исходная толщина фовеолярной сетчатки (ТФС) в 5 глазах составила от 430 до 620 мкм, в среднем 530±15 мкм (по данным ОКТ). Острота зрения варьировала от правильной проекции света до 0,3. Уровень ВГД составил от 18 до 26 мм рт.ст.

    В 4 глазах была 4-а стадия ПДР с диффузным гемофтальмом, что не позволяло четко визуализировать макулярную область, в 3 глазах уже сформировались начальные проявления рубеоза по зрачковому краю радужки.

    В 5 глазах исходно были выполнены этапы панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в доступных зонах, свободных от глиоза и эпиретинальных мембран.

    Всем больным была выполнена 20G и 25G-витрэктомия, которая включала тщательное выделение эпиретинальных мембран, внутренней пограничной мембраны с полным удалением изменённого стекловидного тела и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом вязкостью 1000 и 5000 сантистокс. В 4 глазах с исходным гемофтальмом интраоперационно была дополнительно выполнена эндолазеркоагуляция зон ретинальной ишемии, дефектов сетчатки.

    Все операции, несмотря на большой объём, прошли запланированно. Во всех глазах была восстановлена прозрачность витреальной полости, появилась возможность подробной визуализации ретинальных структур. В 6 глазах определялись небольшие множественные ретинальные геморрагии в области сосудистых аркад, диска зрительного нерва и в нижних меридианах на периферии глазного дна – на месте удалённых эпиретинальных мембран.

    Острота зрения повысилась в среднем на 0,05. В 4 глазах с наличием гемофтальма был выявлен диффузный ДМО 3-4 стадий.

    Спустя 3-4 недели после операции на 6 глазах были выполнены этапы панретинальной лазеркоагуляции. Учитывая тот факт, что во всех глазах имел место высокий диффузный ДМО (ТФС свыше 400 мкм), было решено выполнить ИОВЛ после удаления силикона из полости глаза. Силиконовая тампонада была завершена во всех случаях через 2-4 мес.

    К этому сроку исходная ТФС оставалась значительно увеличенной: от 390 до 840 мкм, в среднем 440±21 мкм. В 4 глазах его тяжесть соответствовала ДМО 3 стадии; в 3-х глазах – ДМО 4-й; в 2-х глазах – ДМО 5 стадии.

    Процедуры ИОВЛ выполнялись в среднем через 1-2 мес. после удаления силикона по стандартной методике – 3 ежемесячные инъекции, далее – индивидуально, при нарастании отёка сетчатки по данным ОКТ.

    В динамике оценивались наличие и степень редукции ТФС после ИОВЛ: на 2-4 сутки, через 1 мес., её стабильность. Если спустя 3-4 недели ТФС увеличивалась от 100 мкм и более, это расценивалось как прогрессирование ДМО и служило показанием к выполнению очередной процедуры.

    Срок наблюдения составил от 2 до 6 лет. Критерием эффективности лечения ДМО путем ИОВЛ являлся стойкий регресс ТФС на срок не менее 6-12 мес.

    Pезультаты

    На 2-4 сутки после первой процедуры ИОВЛ во всех 9 глазах отмечена редукция ТФС на 100-300 мкм. Но через 1 мес. во всех глазах вновь произошло увеличение высоты ДМО. Поэтому во всех глазах были выполнены повторные ИОВЛ.

    На 4 глазах удалось добиться устойчивой редукции ДМО после 3-х вливаний (при сроке наблюдения до 6 мес.). ТФС была стабильной: 320-350 мкм, острота зрения возросла до 0,1-0,4.

    В 3 глазах потребовалось 6 процедур ИОВЛ (исходная ТФС: 380-520 мкм), после которых была достигнута значительная редукция ДМО со стабилизацией ТФС до 12 мес. наблюдения (320-360 мкм).

    В 2 глазах при тяжелом клиническом течении СД, т.е. отсутствии длительной компенсации, высоком гликированном гемоглобине более 8%, несмотря на редукцию ТФС после каждой процедуры ИОВЛ, вновь формировалось его нарастание. Стойкой редукции ДМО удалось добиться лишь после 8 процедуры ИОВЛ (2 курса по 3 ежемесячные процедуры и остальные через 4-6 недель). При этом произошло и умеренное повышение остроты зрения: от 0,05 до 0,1.

    Следует отметить одного пациента 59 лет с наиболее высоким диффузным ДМО (ТФС=840 мкм). У данного пациента высокий макулярный отёк был выявлен в ходе витрэктомии по поводу терминального гемофтальма давностью более 3 мес. У него удалось добиться умеренной редукции ДМО лишь после 8 процедуры ИОВЛ. Острота зрения повысилась и сохраняется в течение 12 мес. на уровне 0,05 (исходная острота зрения – счёт пальцев у лица), ТФС – 343-464 мкм.

    Еще одному пациенту для достижения стойкой редукции ДМО (343-400 мкм) потребовалось максимальное число инъекций – 10 (35 лет, инсулинопотребный СД 2 типа, торпидное течение). При этом все же удалось добиться существенной редукции ТФС (до 230 мкм). Спустя год после последней процедуры показатель ТФС был относительно стабилен и составил 259 мкм.

    Следует особо отметить, что ни в одном из этих 9 глаз не было выявлено явного тракционного компонента (офтальмоскопия, ОКТ).

    Клинической особенностью состояния авитричных глаз после выполнения ИВЛ явился повышенный риск развития гемофтальма. Так, он произошёл в 2 глазах в сроки 12-14 мес. после ИОВЛ. В одном случае он возник поочерёдно на каждом глазу. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне консервативной рассасывающей терапии этим больным вновь было выполнено эндовитреальное вмешательство тампонадой силиконовым маслом с лечебной и социально-адаптационной целью.

    Другой характерной особенностью оказалась более длительная послеоперационная воспалительная реакция глаза (10-14 дней) в ответ на операционную травму в виде ирритации (светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, гиперемия и инъекция конъюнктивы). Ее купирование произошло у 4 пациентов после инстилляций нестероидных противовоспалительных препаратов, слёзозаместителей. Вероятно, это связано с периодической травматизацией цилиарного тела при выполнении ИОВЛ, а также возможного пролиферативного процесса в области цилиарного тела после витрэктомии.

    Выводы

    1. Полученные нами данные показывают, что отсутствие стекловидного тела после витрэктомии (авитрия) не препятствует лечебному действию луцентиса при его интравитрельном введении. При сроках наблюдения до 2-х лет устойчивая фаза стабилизации редукции ДМО имела место во всех 9 глазах.

    2. Интравитреальное введение луцентиса по поводу диффузного ДМО после эндовитреального вмешательства позволило достичь частичной редукции макулярного отека и повышению остроты зрения в большинстве случаев. Клиническими особенностями реакции глаза на ИОВЛ является склонности к ирритации, развитию гемофтальма.