Цель
Изучение состояния зрительных функций и АКЗС у детей с наиболее распространенными видами АЭ.
Материал и методы
Нами обследовано 88 пациентов с АЭ в возрасте от 6 до 18 лет, из них 45 больных имели рефракционную АЭ, 31 больной – нерефракционную АЭ, 12 – больных комбинированную АЭ. Производились следующее исследования: визометрия, бинокулометрия с помощью цветотеста и синоптофора, статическая рефрактометрия, исследование резерва абсолютной аккомодации (РА) методом Дашевского А.И., определение ближайшей точки конвергенции, страбометрия для дали и для близи. У части больных и 9 здоровых детей с помощью разработанного в ГУ ИГБ и ТТ им. В.П. Филатова аппарата «Окулограф ОК-2» проведена пупиллография с компьютерной регистрацией прямой, содружественной и конвергентно-аккомодационно-зрачковой реакции ведущего и косящего глаз до и после световой стимуляции с вычислением площади зрачка, латентности уменьшения площади зрачка и времени задержки начала ее восстановления. Методика проведения пупиллографии детально описана ранее [2]. Статическая обработка данных проводилась по программе Exсel-2003 [1].
Результаты и обсуждение
Таблица 1 Параметры прямой и содружественной зрачковых реакций у детей с различными видами аккомодационной изотропии (М±m)
Таблица 2 Параметры аккомодационно-конвергентно-зрачковой реакции у детей с различными видами аккомодационной изотропии (М±m)
Оптическая коррекция линзами convex sphere устраняла угол косоглазия у всех обследованных нами больных. Без оптической коррекции угол косоглазия для дали и для близи у больных рефракционной АЭ был одинаковым – от 8 до 20 град. (в среднем 13,09±0,59 град). У больных нерефракционной АЭ при фиксации взгляда вдаль девиации не было, а при фиксации вблизи появлялась эзотропия от 5 до 30 град., в среднем – 11,81±0,59 град. Угол девиации у больных комбинированной АЭ для близи был в пределах 15-30 град. (в среднем 22,14±1,71 град.), а для дали уменьшался (в среднем 13,29±1,45 град.)
С коррекцией аметропии острота зрения ведущего глаза была нормальной у больных нерефракционной и комбинированной, ниже у больных рефракционной АЭ. Острота зрения косящего глаза у большинства больных нерефракционной (74,1±8,4%), реже у больных рефракционной (55,9±7,6%) и комбинированной АЭ (42,8±18,7%) была нормальной, либо имела место амблиопия легкой степени. Амблиопия средней степени установлена при рефракционной АЭ у 30,2±7,0% глаз, при нерефракционной у 14,8±6,8% глаз, при комбинированной АЭ у 42,9±18,7% глаз. Амблиопия высокой степени отмечена лишь у единичных больных любым видом АЭ. Неблагоприятная для нормального бинокулярного зрения острота зрения (ниже 0,3) имела место у 55,8±7,6% больных рефракционной, у 33,3±9,1% нерефракционной и у 42,0±18,7% больных комбинированной АЭ.
При любом виде АЭ резервы аккомодации обоих глаз, особенно косящего, были низкими и не превышали 3,5 дптр. Средняя величина РАА равнялась: при рефракционной АЭ для ведущих глаз – 2,15±0,33 дптр, для косящих – 1,43±0,28 дптр.; при нерефракционной АЭ для ведущих глаз – 2,54±0,49 дптр, для косящих – 0,78±0,2 дптр.; при комбинированной для ведущих глаз – 0,86±0,4 дптр, для косящих – 0,43±0,2 дптр. Таким образом слабость аккомодации свойственна не только больным нерефракционной, как указывал Duke-Elder A. [10], но и пациентам с другими видами АЭ.
Исследование конвергенции показало, что у всех больных рефракционной (100%) и нерефракционной АЭ (96,3±3,6%) эта важная для бинокулярного зрения функция была в норме. А у 42,8±18,7% больных комбинированной АЭ конвергенция была ослаблена.
Несмотря на установление ортотропии с оптической коррекцией, фузия отсутствовала у всех больных комбинированной и у половины больных рефракционной АЭ (65,1±7,3%) и нерефракционной АЭ (51,9±9,6%). Нормальная фузионная способность с амплитудой фузии от 11 до 40 град. имела место у одной трети больных рефракционной (30,3±7,0%) и нерефракционной АЭ (33,3±9,1%), а у остальных – ширина фузии была ниже нормы. По данным цветотеста большинство больных рефракционной (88,4±4,9%), нерефракционной (66,7±17,1%) и комбинированной АЭ (85,7±13,2%) имели монокулярное зрение. Одновременное зрение выявлено у 9,3±4,4% больных рефракционной , 18,5±6,8% детей с нерефракционной и у одного пациента с комбинированной АЭ (14,3±13,2%). Бинокулярное зрение по данным цветотеста отмечено у единичных больных рефракционной (2,3±2,3%) и нерефракционной АЭ (14,8±6,8%).
Анализ приведенных в таблице 1 результатов пупиллографии прямой и содружественной зрачковых реакций показывает, что исследованные нами параметры этих зрачковых реакций ведущего и косящего глаз больных различными видами АЭ были почти одинаковыми. В условиях фонового освещения средние величины площади зрачка косящего глаза при прямой и содружественной зрачковых реакциях у большинства больных любым видом АЭ были меньше чем у здоровых. Световая стимуляция (засвет) приводила к уменьшению площади зрачков обоих глаз, как при прямой, так и при содружественной реакциях. При этом средняя величина площади зрачков при прямой реакции оказывалась почти в два раза больше, чем у здоровых детей, что свидетельствует об ослабление реакции зрачков на засвет у этих больных. У больных любым видом АЭ средние величины площади зрачков обоих глаз при содружественной реакции на засвет были почти одинаковыми и не отличались статистически достоверно от аналогичных показателей здоровых детей. Значительное удлинение (более чем в 3 раза) латентного периода прямой и содружественной реакций зрачков на засвет и латентного периода начала восстановления исходной (фоновой) площади зрачка свидетельствует о замедленной реакции зрачков обоих глаз на изменения освещенности, о снижении их лабильности у больных любым видом АЭ.
Состояние АКЗС мы оценивали по величине площади зрачков, длительности латентного периода расширения зрачков при переводе взгляда от близко расположенного объекта (в 10 см от глаз) на удаленный объект (в 100 см от глаз), при котором АКЗС расслабляется, и латентного периода сужения зрачков при переводе взгляда от удаленного объекта к приближенному, в ходе которого АКЗС напрягается. Полученные данные приведены в табл. 2. Согласно этим данным при расслаблении АКЗС средние величины площади зрачков обоих глаз больных любым видом АЭ были почти в два раза меньше, чем у здоровых детей. При напряжении АКЗС эти показатели больных почти соответствовали аналогичным у здоровых детей. Мы полагаем, что более узкие зрачки больных АЭ при расслаблении АКЗС свидетельствуют о том, что АКЗС больных находится в состоянии повышенного напряжения. Средние величины латентных периодов сужения и расширения зрачков обоих глаз больных АЭ при аккомодационно-конвергентной реакции были больше, чем у здоровых детей, что может быть вызвано снижениям лабильности, заторможенностью либо повышенной инертностью АКЗС.
Заключение
Наши исследования показали, что наиболее распространенные виды АЭ (рефракционная, нерефракционная, комбинированная) отличаются друг от друга по состоянию остроты зрения, фузионной способности, бинокулярного зрения, конвергенции. Выявленные нами при пупиллографии нарушения зрачковых реакций и изменения функционального состояния АКЗС свидетельствуют о наличии у таких больных нарушений функции стволовых структур, покрышки среднего мозга.
