Таблица 1 Динамика восстановления остроты зрения в зависимости от мутации мтДНК
Таблица 2 Динамика показателей компьютерной периметрии MD, MS, выполненной по программе LVC у пациентов с восстановленной ОЗ
Цель
Выявить клинические и морфофункциональные особенности НОНЛ у пациентов с восстановленной остротой зрения.
Материал и методы
Обследовано 70 пациентов с НОНЛ с длительностью наблюдения не менее 24 месяцев: 38 пациентов с мутацией m.11778G>A, 7 пациентов – m.14484T>C, 13 пациентов – m.3460G>A, 2 пациента – m.4171C>A, 5 пациентов – m.3635G>A, 2 пациента – m.13513G>A, 1 пациент – m.14597A>G, 1 пациент – m.13379A>G и 1 пациент – m.3472T>C [3]. Всем пациентам определяли максимальную остроту зрения (ОЗ), цветовое зрение по таблицам И.Б. Рабкина, проводили компьютерную периметрию (с применением статической неврологической программы N1 и программы низкого зрения LVC на периметре «Octopus 900», Interzeag AG, Switzerland), ОКТ сетчатки и зрительного нерва (RTVue-100, США).
Результаты и обсуждение
Клиническая картина НОНЛ у всех пациентов характеризовалась снижением зрения на обоих глазах до 0,1 и ниже. У 20 (29%) из 70 наблюдаемых пациентов было отмечено частичное восстановление остроты зрения: у 4 пациентов – с мутацией m.11778G>A в гомоплазмическом состоянии, у 4 пациентов – с мутацией m.3460G>A: у 2 в гомоплазмическом состоянии и у 2 – в гетероплазмическом состоянии, у 4 пациентов с мутацией m.14484T>C: у 2 – в гомоплазмическом и у 2 (мать и сын) – в гетероплазмическом состоянии. Кроме того, еще у 2 пациентов с мутацией m.3635G>A и по 1 пациенту с мутациями m.13513G>A, m.4171C>A, m.14597A>G, m.13379A>G, m.3472T>C. Степень восстановления остроты зрения варьировала от незначительного улучшения (0,1-0,3) до полного восстановления остроты зрения до 1,0 (табл. 1).
Начало восстановления зрения у пациентов было зафиксировано в диапазоне от 12 до 78 месяцев от начала заболевания, причем максимальная ОЗ на текущий период наблюдения сохраняется в течение 14-244 месяцев.
По данным литературы, спонтанное восстановление ОЗ замечено приблизительно у 5% пациентов с мутацией m.11778G>A, примерно у 22% пациентов – с мутацией m.3460G>A, у 37-65% пациентов – с мутацией m.14484T>C [4]. Среди наблюдаемых нами 58 пациентов с частыми мутациями m.11778G>A, m.3460G>A и m.14484T>C, улучшение зрения было отмечено соответственно в 10,5%, 30,7% и 57,1% случаев.
Повышение показателей ОЗ у всех пациентов, вне зависимости от выявленной мутации, сопровождалось снижением плотности и размеров центральной скотомы, положительной динамикой по индексам периметрии: среднего показателя световой чувствительности (MS – Mean sensitivity) и среднего дефекта световой чувствительности (MD – Mean defect) (р<0,02). (табл. 2). Сравнение данных, полученных по неврологической программе N1, не проводили, учитывая небольшое число наблюдений: 1 пациент с мутацией m.14484T>C и 1 пациент с мутацией m.3460G>A.
Несмотря на повышение ОЗ у пациентов с НОНЛ, не удалось обнаружить корреляцию между показателями компьютерной периметрии и ОЗ. Вероятнее всего, поле зрения может изменяться в лучшую сторону за счет появления разряжения плотности центральной скотомы, которые позволяют пациенту различать части объекта в образовавшемся окне. При этом такое разряжение может не отразиться на показателях световой чувствительности [5, 6].
Сохранение депрессии световой чувствительности в центральной области поля зрения даже у пациентов с высокой ОЗ вдаль, по-видимому, определяло низкие показатели ее вблизи. Так, ОЗ вблизи была снижена, по сравнению с таковой вдаль, приблизительно в два раза.
При наличии у пациентов характерной для НОНЛ центральной скотомы и остроты зрения ниже 0,1, коррекция даже высокой степени аметропии обычно не приводит к существенным изменениям ОЗ. Поэтому пациенты с НОНЛ практически не пользуются очковой коррекцией. Однако при повторном осмотре, после длительного перерыва у 1 пациента с миопией слабой степени (Sph. Concav -2,0), было выявлено существенное улучшение ОЗ с коррекцией (с исходной ОЗ в 0,1 до 0,6 бинокулярно). Сам пациент не мог заметить эти изменения, поскольку не пользовался очковой коррекцией уже в течение 2 лет.
Для пациентов с НОНЛ характерна выраженная дисхроматопсия. При первом визите количество читаемых полихроматических таблиц для исследования цветоощущения Е.Б. Рабкина составило в среднем 5,5±4,8 с разбросом от 0,5 до 21 (медиана 4,0, нижний/верхний квартиль 2/8,5). При проверке цветового зрения у этих пациентов на момент повышения ОЗ отмечается увеличение количества читаемых таблиц, что составило в среднем 12,9±6,6 с разбросом от 2 до 25 (медиана 13,0, нижний/верхний квартиль 7,5/17,5), р<0,000003.
Частичное восстановление ОЗ происходит на фоне выраженных структурных изменений [7]. У всех пациентов с НОНЛ, вне зависимости от показателей ОЗ, по данным ОКТ в макулярной зоне отмечено истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки, который объединяет слой нервных волокон сетчатки (СНВС), ГКС и внутренний плексиформный слой (p>0,05). Однако снижение средней толщины перипапиллярного СНВС, а также отдельно его по всем квадрантам менее выражено у пациентов с частично восстановленной ОЗ (p<0,05).
Все наши пациенты получали энерготропную терапию, улучшающую внутриклеточные процессы энергообмена, и показанную при митохондриальной патологии. Однако механизмы восстановления зрения у части пациентов непонятны, не изучены они и другими авторами. Неизвестно, является ли восстановление зрения самопроизвольным, обусловленным особенностями генетического дефекта, или корректирующее влияние оказывает энерготропная терапия [8].
Заключение
Наследственная оптическая нейропатия Лебера – тяжелая инвалидизирующая патология зрительного анализатора, поражающая преимущественно людей молодого и среднего возраста. Это определяет во многих случаях непростое психологическое состояние пациентов вплоть до отказа от наблюдения у врача после нескольких лет безуспешного лечения. В большинстве случаев и врач оценивает данную патологию как бесперспективную. В то же время, улучшение зрения у 29% наблюдаемых нами пациентов должно усилить взаимный интерес пациента и врача к любой из вероятных возможностей повышения зрения, будь то энерготропная терапия или тщательная коррекция аметропии.
