Клинические результаты эффективности комбинированного метода лечения пациентов с прогрессирующим кератоконусом

    Актуальность

    В настоящее время существуют многочисленные методы хирургического лечения кератоконуса, которые имеют свои преимущества и недостатки. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения кератоконуса на сегодня является методика перекрестного связывания коллагена. Данный метод является эффективным и безопасным, но вопрос зрительной реабилитации таких пациентов остается открытым в связи с высокой степенью аметропии при выраженном роговичном астигматизме [1-3].

    Данный факт требует с нашей точки зрения продолжения исследований для совершенствования процедуры УФ-кросслинкинга с целью повышения качества использования данного метода в алгоритме лечения прогрессирующего кератоконуса [4-6].

    Нами был предложен и внедрен в клиническую практику способ комбинированного метода лечения прогрессирующего кератоконуса. Данный способ представляет собой сочетание двух методов лечения: стандартная лазерная коррекция методом LASIK с одномоментным кросслинкингом коллагена роговицы (патент № 2620757 от 29 мая 2017 г.).

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность метода комбинированного лечения кератоконуса у больных с прогрессирующим кератоконусом 1-3 стадии.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 64 пациента (64 глаза) с кератоконусом 1-3 стадий по классификации Amsler (20 глаз – 1 стадия, 34 глаза – 2 стадия, 10 глаз – 3 стадия). Возраст пациентов варьировал от 18 до 45 лет. Среди обследуемых было 38 мужчин (59,4%) и 26 женщин (40,6%). Все больные имели признаки прогрессирования кератоконуса.

    Срок наблюдения составил 2 года. Критериями отбора для операции были подтверждение у пациента диагноза кератоконуса 1-3 стадии, толщина роговицы в центре более 400 мкм, наличие стабильной рефракции не менее 6 мес. перед операцией.

    В ходе исследования были сформированы две группы: первая группа (основная) – 32 пациента (32 глаза), которым был проведен комбинированный метод лечения: стандартная лазерная коррекция методом LASIK с одномоментным кросслинкингом коллагена роговицы, вторая группа (контрольная) – 32 пациента (32 глаза) – выполнен стандартный метод лечения кератоконуса с помощью КРК.

    До и после операции наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования пациентам проводили исследования на компьютерном кератотопографе фирмы AllegroTopolyzer Wave Light с целью определения сферичности роговицы, исследование переднего отрезка глаза проводилось на оптическом когерентном томографе фирмы «AVANTIXR» (OPTOVUE, США), толщину роговицу оценивали с помощью ультразвукового аппарата фирмы TOMEYSP-3000.

    Анализ и интерпретация результатов проводились до операции, спустя 1, 3, 6, 12, 24 мес. после процедуры.

    1-й группе на базе ГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза» проводился комбинированный метод лечения кератоконуса, который заключался в следующем: под местной инстилляционной анестезией с помощью микрокератома формируется поверхностный лоскут роговицы на глубине 110-120 микрон. После этого лоскут отводится в сторону и производится лазерная коррекция стандартным методом LASIK. Раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1% и декстран 20%) инстиллируется на роговицу до полного прокрашивания ее стромы желтым пигментом. Избыток раствора удаляется стерильным физиологическим раствором. Далее лоскут укладывается на свое исходное место, и в течение 15 минут роговица активизируется ультрафиолетовым лазером с расстояния 1 см (или больше в зависимости от точки фокусировки источника UVA) с длиной волны 370 нм и мощностью излучения 7 мВ/см2. Во время облучения инстилляции раствора рибофлавина используется каждые 3 минуты. После окончания процедуры инстиллировали антибактериальный препарат и на сутки накладывали мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде пациентам назначали антибактериальную, слезозаместительную и репаративную терапию.

    Пациентам 2 группы проводили КРК по стандартному протоколу.

    Результаты и обсуждение

    Функциональные результаты операции у пациентов первой группы были высокими и стабильными. В группе пациентов после проведения комбинированного метода лечения послеоперационных осложнений не наблюдали. Больные жалоб не предъявляли. При биомикроскопии роговица оставалась прозрачной.

    Ранний послеоперационный период у пациентов второй группы характеризовался наличием выраженного болевого синдрома, купирование которого происходило в среднем через трое суток после вмешательства. Кроме того, пациенты жаловались на «туман» перед оперированным глазом, который постепенно уменьшался и исчезал через 1-1,5 мес. Данная жалоба коррелирована с наличием так называемого «псевдохейза» (облаковидное помутнение стромы роговицы), выявляемого при биомикроскопии. В 16 глазах (50,0%) «псевдохейз» сохранялся до 3 мес.

    Некорригированная острота зрения после операции у пациентов первой группы в среднем увеличилась с 0,15±0,05 до 0,75±0,04 строчки. Сферический эквивалент снизился с -4,8±0,3 до -1,5±0,4 дптр. Отмечалось снижение объективного и субъективного цилиндрического компонента рефракции с 4,7 ±0,6 до 2,5±0,45 дптр и с 4,3±0,06 до 1,5±0,04 дптр соответственно.

    У пациентов второй группы некорригированная острота зрения уменьшилась с 0,25±0,08 до 0,12±0,05, что связано с появлением «псевдохейза» в центральной зоне роговицы. Через 1 мес. после процедуры острота зрения увеличилась до уровня операционной. К 6 мес. после операции повысилась с 0,41±0,12 до 0,52±0,01. Сферический эквивалент снизился на 2,0 дптр в сравнении с дооперационной, а величина роговичного астигматизма снизилась до 3,0±0,15 дптр.

    Воздействие обоих методов ограничилось передней и средней стромы роговицы и не затрагивало заднюю часть стромы и эндотелия. Через 6 мес. при выполнении ОКТ наблюдалась демаркационная линия, указывающей на глубину фотохимического процесса у пациентов обеих групп, которая проходила в среднем на глубине 275-295 мкм.

    При исследовании пахиметрических карт по данным оптикокогерентного топографа у пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение толщины роговицы. Толщина роговицы в зоне кератэктазии у пациентов 1 группы статистически значимо снизилась с 465±2,34 до 419±2,36 микрон, а во второй группе – с 450±1,05 до 425±0,33 микрон. Уменьшение толщины роговицы обусловлено так называемым «эффектом стягивания», возникающим в результате кросслинкинга, а также в первой группе в результате проведенной абляции.

    Заключение

    Комбинированный метод лечения кератоконуса имеет ряд преимуществ: позволяет повысить остроту зрения без коррекции на 1-2 строчки, с максимальной коррекцией на 2-3 строчки, а также позволяет сократить время кросслинкинга до 15 минут, так как используется большая мощность (7 мВ/см2). Короткое время воздействия УФ-излучения вызывает меньшую потерю кератоцитов, так как фибробласты устойчивы к излучению большей мощности в течение малого времени. Этот факт обеспечивает качественный и безопасный кросслинкинг роговицы.