При использовании склеральной фиксации ИОЛ наблюдаются специфические осложнения: кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, децентрация и наклон ИОЛ, прорезывание шва на конъюнктиву и поздний эндофтальмит [1, 2]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является дислокация ИОЛ в отдаленном периоде из-за несостоятельности транссклерального шва вследствие развязывания или соскальзывания нити с опорного элемента, естественной биодеструкции полипропиленовой нити, прорезывания шва через склеру или в результате травмы [3-5].
Цель работы — изучение результатов клинического применения способа интрасклеральной фиксации ИОЛ для коррекции бескапсульной афакии1.
Материал и методы
Рис. 1. Разрез глубоких слоев склеры и сосудистой оболочки в проекции иридоцилиарной борозды
Рис. 2. После подшивания к дужкам фиксирующих швов ИОЛ вводится в заднюю камеру
Под наблюдением находились 12 пациентов (5 детей и 7 взрослых) в возрасте от 11 до 75 лет (12 операций). Два пациента (16,6%) имели в анамнезе имплантацию заднекамерной ИОЛ со склеральной фиксацией, и у них возникла дислокация линзы в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 1).
Сопутствующая патология глаз наблюдалась у 6 пациентов. В 3 случаях (25,2%) отмечались иридокорнеальные сращения вследствие ранее перенесенной травмы или операции экстракции катаракты, в 1 – иридовитреальные синехии, в 1 случае — деструкция стекловидного тела. Одна пациентка оперирована до экстракции катаракты по поводу первичной открытоугольной глаукомы, внутриглазное давление компенсировано. У 1 ребенка с подвывихом ИОЛ вторичная глаукома компенсирована на фоне местной гипотензивной терапии.
Ультразвуковую биометрию проводили на аппаратах «Humphrey» (США) и «Axis» (Франция). Измерение оптической силы роговицы и определение клинической рефракции осуществляли на авторефкератометре «Nidek» ARK-2000 (Япония). Имплантировали монолитную ИОЛ из ПММА с С-формой гаптики «Уфаленс-1» (A константа 116.8).
Рис. 3. Потягиванием за шов проводник дужка ИОЛ выводится и укладывается на глубокие слои склеры
Рис. 4. Подшивание дужки ИОЛ к склере
Техника операции. В верхнем секторе производили роговичный тоннельный разрез длиной 6,06,5 мм. Разрез конъюнктивы по лимбу на 12 и 6 часах длиной 7 мм. После коагуляции сосудов эписклеры формировали поверхностные склеральные лоскуты размерами 6х3 мм на 1⁄2 толщины склеры основанием к лимбу. В склеральном ложе, отступя 1 мм от заднего хирургического лимба, выполняли последовательные разрезы склеры и сосудистой оболочки в проекции цилиарной борозды параллельно лимбу длиной 2,0-2,5 мм (рис. 1).Через разрезы склеры и сосудистой оболочки внутрь заводили две нити 10⁄0 (полипропилен или нейлон). Затем нити выводили из глаза через роговичный разрез с помощью пинцета и привязывали к опорным элементам ИОЛ «Уфаленс-1» (рис. 2). ИОЛ имплантировали в заднюю камеру и потягиванием за нити-проводники опорные элементы выводили на поверхность склерального ложа (рис. 3) и фиксировали к подлежащей склере с помощью двух узловых швов 8⁄0 (рис. 4). Поверхностные склеральные лоскуты укладывали на место и фиксировали тремя узловыми швами 8⁄0. Накладывали швы на конъюнктиву.
Результаты
У двух больных (2 глаза) вывели на поверхность склерального ложа и фиксировали в слоях склеры обе дужки. У 10 больных (10 глаз) проведена интрасклеральная фиксация одной дужки. Из них в 7 случаях вторую дужку фиксировали транссклеральным швом в иридоцилиарной борозде, в 3 — поместили ее на экваториальные остатки капсульного мешка в нижнем секторе. Наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде показали, что интрасклеральная фиксация только одной дужки обеспечивает надежную и стабильную фиксацию ИОЛ.
При выполнении хирургических вмешательств выпадение стекловидного тела в переднюю камеру отмечали у 2 пациентов (18,2%). Это осложнение было устранено передней витрэктомией и не повлияло на течение послеоперационного периода. Затекание крови из сосудов склеры в полость глазного яблока через разрез глубоких слоев склеры и сосудистой оболочки наблюдалось в 2 случаях в период освоения хирургической техники. Во всех случаях кровь практически полностью рассосалась к 8-10 послеоперационному дню на фоне консервативного лечения.
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода была воспалительная реакция. В 4 случаях (33,2%) отмечалась воспалительная реакция в виде умеренно выраженного раздражения глазного яблока. На 7-8 послеоперационный день у всех пациентов наблюдалось клиническое успокоение глаз: отмечалась легкая инъекция глазного яблока, восстановилась прозрачность роговицы и стекловидного тела. У 1 подростка (8,3%) с посттравматической афакией в раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение внутриглазного давления, которое нормализовалось в течение 2 недель на фоне местного гипотензивного лечения. Случаев послеоперационной гипотонии не отмечено ни в одном случае.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 4 до 44 мес. (в среднем 28,6±2,6 мес.). У всех пациентов сохранялись стабильное положение ИОЛ и достигнутая острота зрения. Дооперационная острота зрения с коррекцией варьировала от 0,1 до 0,6 и составила в среднем 0,30±0,04. Острота зрения при выписке как без коррекции, так и с коррекцией не достигла уровня дооперационной остроты зрения с коррекцией и в среднем составила 0,22±0,03 и 0,27±0,04 соответственно (табл. 1). Отдаленные результаты изучены у всех больных в сроки от 4 до 28 месяцев (в среднем — 18,6±2,8 мес.). Острота зрения без коррекции в отдаленные сроки наблюдения в среднем соответствовала дооперационной остроте зрения с коррекцией и составила 0,31±0,05. С дополнительной коррекцией острота зрения была выше и составила в среднем 0,40±0,05.
При интрасклеральной фиксации оптическую силу ИОЛ рассчитывали по формуле SRK II на эмметропию. Рефракция оперированных глаз была исследована в отдаленные сроки наблюдения (табл. 2). О степени отклонения фактической рефракции от планируемой судили по сферическому эквиваленту рефракции артифакичного глаза.
В отдаленные сроки во всех случаях получена слабая миопическая рефракция от -0,75 до -3,0 дптр, средняя ее величина составила 1,48±0,38 дптр.
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что имплантация заднекамерных ИОЛ с интрасклеральной фиксацией опорных элементов является безопасным и эффективным способом коррекции афакии при отсутствии и обширных дефектах капсульной опоры. Его основным достоинством, на наш взгляд, является достижение надежной фиксации ИОЛ, что имеет первостепенное значение у детей и лиц, ведущих активный образ жизни. Во многих случаях при наличии остатков капсул в одном из секторов интрасклеральная фиксация ИОЛ только в одном секторе обеспечивает ее стабильное положение, что упрощает технику проведения операции. У способа практически нет специфических осложнений, отличающих его от других трансцилиарных вмешательств, которые проводятся через Pars Plana или Pars Plicata у детей, начиная с первых недель жизни. К недостаткам способа можно отнести его некоторую сложность (в сравнении с транссклеральной фиксацией ИОЛ). Мы полагаем, что эта проблема будет решена путем разработки специального дизайна ИОЛ.
Вывод
Интрасклеральная фиксация ИОЛ является безопасным и надежным способом коррекции бескапсульной афакии и может быть рекомендована к применению в клинической практике.
Поступила 18.11.08
