Клинические результаты применения субпороговой микроимпульсной лазерной терапии в лечении острой центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) представляет собой патологию макулярной зоны сетчатки, преимущественно встречающуюся у мужчин молодого трудоспособного возраста. Основным клиническим проявлением является снижение центрального зрения [1,]. Заболевание характеризуется высокой вероятностью самопроизвольной резорбции субретинальной жидкости (в 60–75% случаев), однако при длительном течении возможно формирование хронической формы, сопровождающейся персистирующим снижением зрительных функций [3]. Заболевание считается четвертым по распространенности среди всех видов патологии сетчатки после возрастной дегенерации желтого пятна, диабетической ретинопатии и окклюзии центральной вены сетчатки. Оно имеет тенденцию к росту среди молодого работоспособного населения и чаще выявляется среди мужчин среднего возраста [4]. В связи со склонностью к хронизации, частотой рецидивов просачивания при ЦСХ до 30%, возможностью потери зрения и инвалидизации ЦСХ представляет собой серьезную медико­социальную проблему. Данное хориоретинальное заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и взаимосвязь с системными процессами в организме. Впервые эта патология была описана как «центральный рецидивирующий ретинит» воспалительного генеза [5].

    Согласно данным современной научной литературы, в настоящее время не существует единой общепринятой теории, объясняющей механизмы формирования центральной серозной хориоретинопатии. Основным патогенетическим звеном заболевания рассматривается хориоидальная недостаточность. Ведущая роль при этом отводится дисфункции симпатической и адренергической систем, обусловливающей повышение ломкости и проницаемости сосудов хориоидеи, а также нарушения гемо­ и гидродинамических процессов. Длительное персистирование отслойки нейроэпителия сетчатки способствует развитию атрофических изменений ретинального пигментного эпителия и прогрессирующему снижению зрительных функций.

    В лечении ЦСХ с разной степенью эффективности применяются консервативное медикаментозное лечение, прямая фокальная лазерная коагуляция сетчатки в точке просачивания, фотодинамическая терапия, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие.

    Единый протокол ведения пациентов с ЦСХР в настоящее время отсутствует.

    Наиболее распространенным методом лечения является фокальная лазерная коагуляция в зоне локализации утечки. Несмотря на эффективность, данный подход может приводить к осложнениям, включающим повреждение нейросенсорного слоя сетчатки и хориоидеи, формирование зон посткоагуляционной атрофии, а также возникновение центральных и парацентральных скотом.

    Непрерывное лазерное излучение не может применяться в случаях, когда точка фильтрации расположена вблизи фовеальной области, что ограничивает возможности данного метода [6]. Имеются немногочисленные исследования, в которых проведен анализ результатов применения микроимпульсного и непрерывного режимов, продемонстрировавший преимущества микроимпульсной лазеркоагуляции по сравнению с классической фокальной обработкой зоны утечки [7]. В связи с этим актуальной задачей остается определение оптимальных режимов микро импульсного воздействия, характеризующихся высокой селективностью в отношении ретинального пигментного эпителия.

    Цель

    Определить эффективность навигационного лазерного лечения с применением системы Navilas 577s у пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией.

    Материал и методы

    В исследование были включены 18 пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией, среди которых 6 мужчин и 4 женщины. Возраст обследованных варьировал от 31 до 49 лет, средний возраст составил 40,8 ± 2,6 года.

    Пациенты предъявляли жалобы на искажение прямых линий, появление пелены перед глазом и трудности при зрительной работе. Для морфометрической оценки макулярной зоны использовалась оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ­ангиография, выполненная на Solix (Optovue, США). Микропериметрия выполнялась на фундус­микропериметре MAIA TM (Center Vue, США). Лечение проводилось на навигационной лазерной системе Navilas 577s (OD­OS, Германия) в микроимпульсном режиме.

    Этапы проведения лечения на аппарате Navilas при ЦСХ:

    1. Подготовка и диагностика: проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) для точного определения зон утечки жидкости; расширение зрачка с помощью капель.

    2. Планирование (Pre­planning): врач загружает снимки ОКТ/ОКТ­А в систему Navilas; на цифровом изображении сетчатки точно размечаются зоны субретинальной жидкости и участки для воздействия (лазерные коагуляты); устанавливуются зоны безопасности, как минимум две: на макулу и ДЗН; рассчитываются параметры для субпорогового воздействия в режиме тестирования titration, мощность подбирается до появления едва заметного лазерного пятна (побеления), которая делится на определенный коэффициент (обычно от 2 до 4), чтобы определить мощность для микроимпульсного воздействия (СМИЛВ), которая не вызывает видимых ожогов.

    3. Лечение (Laser Treatment): пациент фиксирует взгляд, система автоматически отслеживает движения глаза (eye­tracking), обеспечивая точность до долей миллиметра; производится лазерное воздействие; процедура быстрая, бесконтактная, комфортная и занимает около 5–10 минут.

    4. Анализ результатов (Documentation): система автоматически создает отчет о проделанной работе, накладывая нанесенные лазерные точки на карту глазного дна.

    Контрольные осмотры проводились через 1 и 3 месяца с определением остроты зрения, компьютерной микропериметрией, ОКТ и ОКТА. Количественные данные анализировались с применением Microsoft Office Excel 2011.

    Результаты и обсуждение

    До начала лечения показатели остроты зрения находились в пределах 0,7–1,0, среднее значение составило 0,89 ± 0,04. Пациенты предъявляли жалобы на искажение прямых линий, микропсию, появление «пелены» перед глазом и трудности при зрительной работе. Центральная толщина макулы находилась в диапазоне 345–486 мкм (в среднем 372 ± 27,1 мкм), высота серозной отслойки нейроэпителия — от 90 до 358 мкм (в среднем 179,6 ± 28,7 мкм). Светочувствительность (СЧ) центральной зоны составила от 22,8 до 29,0 дБ (в среднем 26,1 ± 0,98 дБ).

    Лечение проводилось на навигационной лазерной системе Navilas 577s (OD­OS, Германия) по следующим параметрам: длина волны: 577 нм (желтый лазер); размер пятна: 100–200 мкм; длительность импульса (Envelope): 100–200 мс; рабочий цикл (Duty Cycle): 5% (микроимпульсы).

    Осложнений во время проведения микроимпульсного лечения и в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

    Через 1 месяц наблюдения у всех пациентов зафиксировано улучшение функциональных и морфологических показателей. Средняя острота зрения увеличилась до 0,96 ± 0,03 (от 0,9 до 1,0). По данным ОКТ, толщина центральной зоны сетчатки снизилась до 236,5 ± 11,8 мкм (диапазон 320–228 мкм).

    У большинства пациентов (8 из 10) отслойка нейроэпителия полностью регрессировала, у оставшихся двух отмечено значительное уменьшение ее высоты.

    Светочувствительность центральной зоны, оцененная методом микропериметрии, повысилась до 27,8 ± 0,7 дБ, а ранее выявляемая относительная скотома исчезла.

    Таким образом, применение микроимпульсного режима лазера Navilas 577s показало высокую клиническую эффективность при лечении острой центральной серозной хориоретинопатии, обеспечивая положительный анатомо­функциональный результат без развития осложнений.

    К сроку трехмесячного наблюдения во всех случаях острота зрения восстановилась до 1,0. Пациенты отмечали исчезновение метаморфопсий и пелены, что сопровождалось улучшением качества центрального зрения. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность (СЧ) центральной зоны повысилась до 28,9 ± 0,4 дБ (диапазон 27,5–30,4 дБ). ОКТ­картина свидетельствовала об отсутствии серозной отслойки нейроэпителия у всех пациентов. В одном наблюдении сохранялось локальное прилегание сетчатки в более поздние сроки, что, по нашему мнению, могло быть обусловлено наличием отслойки пигментного эпителия высотой до 72 мкм, сочетавшейся с исходной отслойкой нейроэпителия.

    Применение микроимпульсного режима лазерного воздействия при острой центральной серозной хориоретинопатии показало высокую эффективность и безопасность. Данный метод обеспечивает селективное воздействие на меланопротеиновые гранулы ретинального пигментного эпителия (основной субстрат, поглощающий лазерное излучение), при минимальном повреждении окружающих тканей [6–8].

    При микроимпульсном лазерном воздействии энергия преобразуется в тепло, что обеспечивает выборочное повышение температуры в клетках пигментного эпителия без повреждения окружающих тканей. Такой эффект достигается благодаря очень короткой длительности импульсов и низкому рабочему циклу [9, 10].

    Лазер с длиной волны 577 нм считается оптимальным, так как эта длина волны хорошо поглощается оксигемоглобином, но практически не взаимодействует с макулярным ксантофильным пигментом. Это позволяет проводить лечение в макулярной зоне максимально щадящим образом при сохранении высокой эффективности [3].

    В то же время четкие параметры микроимпульсного режима пока не стандартизированы. Johann Roider и коллеги предложили подход с индивидуальным подбором настроек после предварительного тестирования. Такой метод позволил добиться полного прилегания нейроэпителия и пигментного эпителия во всех наблюдениях [11].

    Лазерная навигационная система Navilas 577s обладает рядом существенных преимуществ, определяющих ее эффективность и безопасность при лечении заболеваний макулярной области. Ключевой особенностью аппарата является высокая точность лазерного воздействия, достигаемая за счет интеграции навигационной технологии с цифровыми изображениями глазного дна и возможностью предварительного планирования лазерных аппликаций на основе данных флуоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии и ОКТ­ангиографии.

    Система обеспечивает автоматическую компенсацию микродвижений глаза (eye­tracking), что повышает воспроизводимость процедуры и снижает риск неточного нанесения коагулятов, особенно при работе в фовеальной зоне. Использование субпорогового микроимпульсного режима позволяет осуществлять щадящее лазерное воздействие без формирования клинически выраженных коагулятов и без повреждения ретинального пигментного эпителия.

    Дополнительными преимуществами Navilas 577s являются сокращение времени проведения процедуры, снижение болевых ощущений у пациентов и минимизация вероятности развития послеоперационных осложнений, что в совокупности способствует улучшению функциональных зрительных результатов по сравнению с традиционными методами лазерной фотокоагуляции.

    Именно этот диапазон оказался наиболее эффективным и селективным для воздействия на пигментный эпителий [9, 12].

    Таким образом, задача подбора и уточнения индивидуальных параметров микроимпульсного режима для лазера Navilas 577s у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией остается актуальной и требует дальнейших клинических исследований.

    Клинический случай

    Пациент Ж., 36 лет, обратился в клинику 10.03.2025 с жалобами на снижение центрального зрения, искажение линий и появление пелены перед левым глазом.

    При офтальмоскопии выявлена серозная отслойка нейроэпителия в фовеальной зоне.

    По данным оптической когерентной томографии подтвержден диагноз: OS — центральная серозная хориоретинопатия. Центральная толщина сетчатки составляла до 490 мкм (рис. 1). По данным ОКТ­ангиографии, признаков хориоидальной неоваскуляризации не выявлено. Острота зрения на момент обращения составила 0,6.

    Пациенту выполнено субпороговое микроимпульсное лазерное лечение с использованием навигационной лазерной системы Navilas с предварительным планированием зон воздействия на основании данных ОКТ (рис. 2).

    При контрольном осмотре через 1 месяц пациент отметил уменьшение выраженности зрительных искажений. Острота зрения повысилась до 0,8. По данным ОКТ, отмечалось значительное уменьшение высоты отслойки нейроэпителия.

    Через 3 месяца после лечения жалобы полностью регрессировали. Острота зрения составила 0,9. По данным ОКТ, зафиксировано полное прилегание нейроэпителия сетчатки и восстановление фовеолярного профиля, центральная толщина сетчатки снизилась до 263 мкм (рис. 3).

    Заключение

    Применение субпорогового микроимпульсного режима лазерного воздействия с индивидуально подобранными энергетическими параметрами на установке Navilas 577s (OD­OS, Германия) показало высокую клиническую эффективность и безопасность. Данный подход можно рассматривать как перспективное и актуальное направление в лечении острой центральной серозной хориоретинопатии, обеспечивающее выраженное анатомо­функциональное улучшение без развития осложнений.