Клинические результаты транссклерального подшивания заднекамерных интраокулярных линз

    Актуальность

     «Золотым стандартом» факоэмульсификации катаракты (ФЭК) является проведение операции через малые разрезы роговицы, имплантации эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) в капсульный мешок [2, 7, 11]. Существует ряд причин, по которым имплантировать ИОЛ в капсульную сумку не представляется возможным по причине несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика в результате интраоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракты, псевдоэксфолиативном синдроме, хроническом увеите, травм глаза различного генеза, а также ряде врожденных состояний. В таком случае встает вопрос о фиксации ИОЛ [1, 6, 8]. На сегодняшний день предложено большое количество модификаций этого этапа операции. Большинство офтальмохирургов сходятся во мнении, что наиболее предпочтительным является имплантация заднекамерных линз [5].

    Способы фиксации линз можно разделить на две основные группы. Первая – фиксация ИОЛ за опорные элементы к радужке [3]. Технически этот способ хирургического лечения наиболее легкий с позиции врача. Однако при этом методе возможен ряд осложнений, таких как гифема, вторичная глаукома, пигментная дисперсия радужки, гемофтальм, иридодиализ, кистозный макулярный отек и, на что чаще всего жалуются в послеоперационном периоде пациенты, деформация формы зрачка.

    Вторая группа – это транссклеральная фиксация ИОЛ за опорные элементы [4, 9, 10]. Технически – это более сложный метод и требует приобретения навыков хирурга. Однако преимущества его очевидны. Среди основных можно выделить более анатомически правильное положение ИОЛ, отсутствие контакта линзы с радужкой, что исключает развитие вышеперечисленных осложнений в первой группе. Основными отличиями в этой группе, в зависимости от направления проведения иглы, можно выделить две модификации: ab inteno и ab externo.

    Цель

    Представить клинические результаты хирургического лечения пациентов с несостоятельностью капсульно-связочного аппарата хрусталика с имплантацией и транссклеральным подшиванием ИОЛ.

    Материал и методы

    С 2018 по 2021 г. нами было прооперировано 145 пациентов (148 глаз) в возрасте от 29 до 92 лет с несостоятельностью капсульно-связочного аппарата хрусталика (КСАХ). ФЭК с подвывихом хрусталика 3-й степени была выполнена на 45 глазах (рис. 1), удаление люксированного нативного хрусталика или его фрагментов в витреальной полости – 38 глаз, подъем люксированной ИОЛ – 34 глаза (рис. 2), комбинированные витреоретинальные операции, включающие еще тракционную отслойку сетчатки – 31 глаз. Исходная острота зрения была от правильной проекции света до 0,5. Внутриглазное давление варьировалась от 9 до 41 мм рт. ст. по Маклакову.

    Пациентам, которым выполнялась ФЭК, имплантировались моноблочные линзы Aspira – 42 глаза, Tecnis – 49 глаз, Rayner C-flex – 57 глаз.

    Техника транссклерального подшивания ИОЛ заключалась в следующем. После имплантации ИОЛ через тоннель роговицы 2,2 мм на 11 часах поочередно выводились гаптические элементы ИОЛ. Накладывались фиксационные швы полипропилен 10/0 на среднюю 1/3 дужки (место наибольшего изгиба) таким образом, чтобы узел и нить располагались на наружном ребре прямоугольного профиля гаптики.

    После чего производилось формирование конъюнктивальных карманов на 6 и 12 часах. Вдоль лимба отсепаровывалась конъюнктива длиной 3 мм, диатермокоагуляция сосудов эписклеры. Поочередное транссклеральное выведение иглы с нитью, фиксирующей гаптические элементы ab interno на 6 и 12 часах в 1,5 мм от лимба.

     Центрация ИОЛ – натяжением нитей. Далее нить проводилась интрасклерально параллельно лимбу длиной 4 мм, а затем в соответствующем противоположном направлении. В результате чего образовывался зигзагообразный шов с пятью изгибами. Нить отрезалась. Накладывались узловые швы на конъюнктиву викрил 8/0 на 5, 7, 11 и 1 часах.

    Статистический анализ был выполнен с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 13,0 (Statsoft, Inc., США). Количественные переменные описывались при предварительной их оценке на соответствие закону Гаусса – Лапласа (закон нормального распределения вероятностей) с использованием критериев нормальности Колмогорова – Смирнова и теста Шапиро – Уилка. Так как все переменные соответствовали закону нормального распределения, данные представлялись в виде M ± σ.

    Результаты и обсуждения

    Во всех случаях отмечалось повышение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде, которая сохранялась на протяжении всего периода наблюдений.

    Острота зрения в первый месяц после операции варьировала от 0,1 до 1,0 без коррекции и зависела от сопутствующей глазной патологии, такой как возрастная макулярная дегенерация, дегенеративная миопия высокой степени, оперированная отслойка сетчатки, глаукома, атрофии зрительного нерва различного генеза. Среднее значение показателя составило 0,5 ± 0,2. Ни в одном случае не было таких серьезных интра- и послеоперационных осложнений как геморрагических, встречающихся чаще всего при подшивании ИОЛ к радужке (гифема, гемофтальм, супрахориоидальные кровоизлияния), а также воспалительных (передний, задний увеиты, эндофтальмиты). В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны роговицы, таких как десцеметиты и отеки, ни в одном случае зафиксировано не было. Это обосновано прежде всего снижением количества и времени манипуляций в передней камере.

    Однако мы наблюдали следующие осложнения в случае транссклерального подшивания ИОЛ. В 5 % случаев в раннем послеоперационном периоде наблюдалась ротация ИОЛ по оси, что потребовало повторного вмешательства с переналожением транссклеральных швов. Причиной ротации линз могло послужить смещение нити вдоль дужки интраокулярной линзы, к которой она была фиксирована, а также разворот ее вместе с узлом по оси. Повторная люксация (отрыв одной из нитей, фиксирующей опорный элемент ИОЛ на 12 часах) зафиксирована в одном случае. Причина обращения этого пациента – тупая травма оперированного глаза в результате драки в послеоперационном периоде через 2 месяца после выписки из стационара. В 8,1 % случаев отмечалось повышение внутриглазного давления. Значение варьировало от 26 до 34 мм рт. ст. по Маклакову, в среднем составило 30 ± 2 мм рт. ст. Возможной причиной офтальмогипертензии могло послужить неполное вымывание вискоэластика из передней камеры, избыточная гидратация послеоперационных ран в конце операции, а также циклит, сопровождающийся избыточной продукцией внутриглазной жидкости. Также у 2 % пациентов имелась вторичная декомпенсированная глаукома. После назначения гипотензивных капель, как правило, отмечалась компенсация офтальмотонуса. Через 1 месяц капли отменялись, повторного повышения ВГД уже не отмечалось ни в одном случае. В 2 случаях потребовалось микроинвазивное хирургическое вмешательство по поводу некомпенсированной глаукомы. Гипотонии в послеоперационном периоде зафиксировано не было.

    Заключение

    Одна из модификаций транссклеральной техники ab interno подшивания ИОЛ, представленная нами, позволяет добиться высоких, стабильных функциональных результатов.