Рис. 1. Клинический пример формирования наружных ретинальных тубуляций в течение 1 года на этапе исхода рубцовой формы возрастной макулярной дегенерации a, б – ОКТ ангиограмма, слой хорикапилляров; в, г – изображения сканирующей лазерной офтальмоскопии, проходящее через наружные слои сетчатки; д, е – ОКТ-изображения (cross line): «закручивающиеся» края наружной пограничной мембраны – белые стрелки, открытые тубуляции – желтые стрелки, сохраненный участок эллипсоидной зоны – звездочка
Рис. 2. Клинический пример формирования тубуляций при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации, активной хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в течение полугода: a, б – ОКТ ангиограмма, слой хорикапилляров; в, г – изображения сканирующей лазерной офтальмоскопии, проходящее через наружные слои сетчатки; д, е – ОКТ-изображения (закручивающиеся края НПМ – белые стрелки, открытые тубуляции – желтые стрелки, звездочка – проседание наружного плексиформного слоя, внутренних слоев)
Существует мнение, что тубуляции обеспечивают обмен веществ между жизнеспособной и атрофической тканью. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что наличие тубуляций связано с уменьшением прогрессирования географической атрофии по сравнению с географической атрофией без тубуляций. Было обнаружено уменьшение внутренней толщины сетчатки над тубуляциями, что приближает их к вышележащей сосудистой сети сетчатки и соседним клеткам Мюллера [7].
В литературе нет данных о зависимости формирования НРТ в связи с интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза. В настоящей работе мы описываем два примера с разными вариантами хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Клинический случай №1
Пациент Г., 70 лет, наблюдается по поводу ВМД левого глаза в течение 3 лет. В 2018 году обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, появление темного пятна перед ним, искривление прямых линий. На момент первого обращения максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,3. Установлен диагноз: возрастная макулярная дегенерация, экссудативная форма, начальная катаракта. Было выполнено 3 загрузочных дозы афлиберцепта, в результате чего была достигнута МКОЗ, равная 0,8. В связи с появлением признаков активности ХНВ через год выполнено еще 3 интравитреальных введения в режиме «по требованию» с интервалом 1-2 месяца. Достигнутая МКОЗ равнялась 0,3. За последний год наблюдения не было выявлено признаков активности ХНВ, МКОЗ стабильно остается на уровне 0,3.
Формирование НРТ началось на этапе фиброваскулярного рубца посредством закручивания наружной пограничной мембраны (НПМ) над конгломератом гиперрефлективной ткани (рис. 1). Формирование тубуляций началось по краям участка, где еще прослеживался сохраненный участок эллипсоидной зоны (рис. 1д) На изображениях сканирующей лазерной офтальмоскопии (СЛО) на этапе закручивания НПМ визуализируется в виде гиперрефлективного однослойного полукольца (рис. 1в). На рисунке 1г визуализируются открытые тубуляции в виде маленького неполного кольца и разветвляющейся трубки.
Клинический случай №2
Пациентка К., 74 года, с 2019 г. наблюдается по поводу экссудативной ВМД. В 2019 году обратилась с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза, искривление прямых линий. На момент первого обращения МКОЗ – 0,1, не корригирует. Установлен диагноз: возрастная макулярная дегенерация, экссудативная форма, незрелая катаракта. Выполнено 2 интравитреальных введения афлиберцепта, а затем была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В период наблюдения МКОЗ оставалась стабильной и равнялась 0,1 н/к.
В данном случае формирование НРТ началось в период активности ХНВ (рис. 2), на краю существующей отслойки нейроэпителия (рис. 2д). В связи с исчезновением интраретинального отека, отслоенный нейроэпителий лег на конгломерат гиперрефлективной ткани, локализующейся над пигментным эпителием сетчатки, а НПМ с фоторецепторами разделилась на отдельные отрезки, между которыми обнаруживается проседание наружного плексиформного и внутренних слоев сетчатки. Часть отрезков НПМ сформировали открытые тубуляции, ряд которых имеют закругленные концы (рис. 2е). На СЛО изображении на этапе присутствия интраретинального отека визуализируются отдельные участки «заворачивания» НПМ в виде «пузырей» с гиперрефлективными контурами, которые при оседании разделились на отдельные округлые и трубчатые образования – открытые и формирующиеся тубуляции (рис. 2г).
Обсуждение
В представленных двух клинических случаях продемонстрировано формирование НРТ с различными стадиями ХНВ, их активности и на разных этапах антиангиогенной терапии, при этом МКОЗ в динамическом наблюдении оставалась стабильно низкой. Было обнаружено уменьшение внутренней толщины сетчатки над тубуляциями, что увеличивает их близость к вышележащей сосудистой сети сетчатки и соседним клеткам Мюллера. Это говорит о механизме формирования тубуляций как способе выживания фоторецепторов [7]. Требуется длительное наблюдение для определения связи появления НРТ с фазами введения ингибиторов ангиогенеза и их состоянием на фоне лечения. Остается неясным, являются ли табуляции инволюционным признаком или компенсаторным, поскольку в обоих описанных случаях острота зрения осталась неизменной и была вызвана дегенеративными изменениями в наружной сетчатке.
Заключение
Наружные ретинальные тубуляции как неспецифический признак дегенеративных процессов в наружной сетчатке могут появляться как на рубцовой стадии, так и экссудативной стадии возрастной макулярной дегенерации. Требуется дальнейшее исследование морфологии НРТ в связи с применением ингибиторов ангиогенеза.
