Клинические случаи интраоперационного и послеоперационного помутнений интраокулярных линз

    

    Актуальность

    Современные интраокулярные линзы (ИОЛ) производятся из различных материалов, включая силикон, гидрофобный и гидрофильный акрил. Преимуществами гидрофильных акриловых ИОЛ являются более высокая совместимость с тканями из-за высокого содержания воды [1, 2]. Гидрофобный акрил приводит к более низкой скорости помутнения передней и задней капсулы [3].

    В последние годы все чаще появляются сообщения о помутнениях ИОЛ во время или в различные сроки после операции по удалению катаракты. Наиболее вероятной причиной стойких помутнений линз называют отложения фосфата кальция [4]. В литературе описаны и случаи преходящего помутнения ИОЛ, возникающие во время операции и разрешающихся через несколько часов после вмешательства [5–9].

    Помутнения могут быть связаны с наличием сопутствующей патологии у пациента, производственным процессом, хранением ИОЛ, хирургической техникой и др. или их комбинацией [10–12].

    Тактика, применяемая при возникновении помутнений, варьирует от динамического наблюдения до эксплантации ИОЛ в зависимости от стойкости помутнения, наличия жалоб пациентов и влияния помутнения на осмотр глазного дна.

    Цель

    Исследование клинических случаев интраоперационного и послеоперационного преходящих помутнений интраокулярных линз, возникших у пациентов, прооперированных на базе Кировской клинической офтальмологической больницы.

    Материал и методы.

    Выполнен ретроспективный анализ случаев помутнений ИОЛ после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (УЗ ФЭК) в интра- и раннем послеоперационном периодах. Все операции были проведены в Кировской клинической офтальмологической больнице с января 2019-го по декабрь 2021 г. УЗ ФЭК проводили по стандартной методике через разрез 2,2 мм, для ирригации использовали физиологический раствор, а в качестве вискоэластика – раствор метилцеллюлозы (Appavisc, India).

    Возраст пациентов составил от 59 до 84 лет. У пациентов до операции была незрелая или зрелая катаракта с максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ) в пределах 0,01–0,3. Среди сопутствующих заболеваний отмечены непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДРП), глаукома, «сухая» и «влажная» формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

    Зафиксированы 28 случаев помутнения линз: 5 – острого интраоперационного помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила (I-flex, Germany) (1-я группа) и 23 случая помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила («Цитрин», ООО «НанОптика») в послеоперационном периоде (2-я группа).

    Пациенты проходили стандартное обследование до и в течение 12–24 месяцев после оперативного вмешательства.

    Результаты

    В 1-й группе помутнение ИОЛ отмечено в ходе операции УЗ ФЭК непосредственно после имплантации. При этом центр оптической части ИОЛ приобретал мутно-белый оттенок с уменьшением интенсивности помутнения к периферии. При этом во время установки ИОЛ в картридж инжектора прозрачность была сохранена. У данных пациентов применена выжидательная тактика, в результате за сутки прозрачность линз полностью восстановилась, жалоб пациентов на снижение зрительных функций в дальнейшем не возникало. Срок наблюдения данной группы пациентов составил 2 года, в течение которых каких-либо изменений со стороны ИОЛ выявлено не было.

    Во 2-й группе случаи помутнения ИОЛ стали выявлять на плановых осмотрах доктора нашей клиники через месяц после операций. Ретроспективный анализ показал, что операции прошли без осложнений, ближайший послеоперационный период протекал спокойно, пациенты были выписаны для амбулаторного долечивания на следующий день после операции с хорошей остротой зрения.

    При осмотре пациенты активно жалоб не предъявляли. Помутнения располагались ближе к передней поверхности оптической части линзы, преимущественно в пределах оптической зоны, и имели вид микрополостей с поблескиванием (glistening) (рис. 1, 2).

    Следует отметить, что изменения в ИОЛ снижением остроты зрения не сопровождались. Острота зрения была стабильна или выше, чем после операции. Это позволило принять решение не о замене ИОЛ, а о наблюдении за пациентами. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Острота зрения оставалась стабильной и соответствовала тяжести сопутствующей патологии. У двух пациентов острота зрения снизилась существенно из-за перенесенного кератита и химического ожога с исходом в помутнение роговицы (табл.).

    В связи с отсутствием жалоб со стороны пациентов на снижение зрения и сохранением возможности осмотра глазного дна через ИОЛ замену линз не выполняли. Касаясь характеристик ИОЛ, следует отметить, что это заднекамерная моноблочная модель, система доставки линзы в глаз является одноразовой и позволяет имплантировать ИОЛ через операционный доступ шириной 2,2 мм.

    Обсуждение

    Снижение прозрачности наблюдается у интраокулярных линз из различных материалов: полиметилметакрилата, силикона, гидрогеля, гидрофильного или гидрофобного акрила. Подавляющее большинство современных моделей выполнены из гидрофобного или гидрофильного акрила.

    По данным исследований, помутнения гидрофобных акриловых линз связано с возникновением микровакуолей в оптической системе ИОЛ. Формирование крупных вакуолей в ИОЛ носит название глистенинг, который приводит к изменению показателя преломления в различных зонах линзы, что может ухудшить качество изображения на сетчатке. Предположительными причинами вакуолизации могут быть технологии изготовления ИОЛ, изменение температуры окружающей среды и особенности упаковка ИОЛ [13, 14]. При помутнении гидрофобных акриловых ИОЛ зрительные функции, как правило, не страдают.

    Есть сообщения о послеоперационном помутнении гидрофильных акриловых ИОЛ из-за первичной кальцификации. Соответственно, отложение кристаллов в оптической зоне линз из гидрофильного акрила приводит к значительному снижению остроты зрения и требует их эксплантации.

    В литературе описаны случаи острого помутнения гидрофильных акриловых линз с гидрофобной поверхностью. Причинами острых преходящих помутнений авторы считают чувствительные к изменению температуры сополимерные материалы, из которых состоят линзы. При этом ИОЛ, изготовленные из одного материала, полностью гидрофобные или гидрофильные, не так реагируют на резкие колебания температуры [15].

    При анализе случаев острого интраоперационного помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила было выявлено нарушение температурного режима хранения: линзы были доставлены в клинику утром в день операции при температуре воздуха на улице –19°С. Нескольких часов хранения при комнатной температуре оказалось недостаточно для стабильного состояния материала линзы в процессе манипуляций.

    Для гидрофобных ИОЛ появление глистенинга является редкой, но характерной особенностью: по результатам наших наблюдений, данный феномен возник в 4,1 % (23 из 561). Помутнения не вызвали у пациентов жалоб на снижение зрительных функций и не потребовали проведения дополнительных манипуляций.

    Помутнения ИОЛ как преходящие, так и постоянные, требуют пристального внимания и динамического наблюдения, так как могут влиять на психологический статус и комплаентность пациентов.

    Заключение

    Зафиксированы случаи острого преходящего интраоперационного помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила и помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила в послеоперационном периоде. Случаи помутнений интраокулярных линз, с которыми столкнулись доктора нашей клиники в своей практике, показали, что наиболее оправданной является выжидательная тактика, так как в дальнейшем ИОЛ из гидрофильного акрила самопроизвольно восстановили прозрачность, а эффект глистенинга гидрофобных ИОЛ не влиял на качество зрения пациентов. При этом случаи помутнений ИОЛ имеют многофакторную природу и недоказанный патогенез и требуют дальнейших исследований.