Клинические случаи помутнения гидрофильных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде

    Актуальность

     Современные интраокулярные линзы по свойствам материала делятся на жесткие (полиметилметакрилат – ПММА) и эластичные (силикон, гидрогель или гидрофильный акрил, гидрофобный акрил) [1, 2].

    Помутнение типа «snowflake» («снежинка») – это медленно прогрессирующая деградация ПММА. Помутнение занимает переднюю треть центральной зоны оптической части линзы. Предположительно вследствие недоработок в технологии производства в полимерном материале имеются участки неоднородности, что со временем приводит к формированию микротрещин, в которые начинает проникать жидкость. По-видимому, ультрафиолетовое излучение стимулирует этот процесс, чем объясняется локализация помутнений только в центральной зоне (периферия закрыта радужкой) [3-6].

    Необходимо отличать описанные изменения и такое явление, как «glistening» (вакуоли с жидкостью в толще материала ИОЛ), поскольку в отличие от «glistening» деградация «snowflake» сама по себе представлена безжидкостными частицами. К счастью, прогрессирование этих изменений идет крайне медленно (более десяти лет) [7, 8]. 

    Помутнение и изменение цвета ИОЛ представляется мультифакториальной проблемой, напрямую связанной со свойствами каждой группы материалов, из которых они изготавливаются. Поскольку точная комбинация факторов и последовательность событий пока до конца не известны, имеется основание для продолжения исследований в данном направлении, даже несмотря на то что, к сожалению, такие важные моменты, как особенности производства ИОЛ, являются закрытой от широкой публики информацией. Очевидным также является то, эта проблема актуальна и требует комплексного подхода [9-12].

    Цель

    Проанализировать случаи помутнения материала ИОЛ гидрофильных линз в позднем послеоперационном периоде. 

    Материал и методы

     Представлен анализ 4 случаев помутневших ИОЛ, выявленных в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России в период 2018-2019 гг. Под наблюдением находились 4 пациента, средний возраст которых составил 64±13 года (от 54 до 77 лет), среди них все женщины. Срок после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) на момент выявления помутнения ИОЛ составил в среднем 5,6±3,4 года.

    Два пациента были прооперированы в МНТК; 2 пациента были направлены в МНТК с диагнозом «вторичная катаракта», причём в 1-м случае ранее была проведена дисцизия задней капсулы хрусталика, которая не привела к повышению остроты зрения. По данным медицинской документации, пациентам, прооперированным в МНТК, были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила: в одном случае ИОЛ-R, во втором – ИОЛ H-4; пациентам, прооперированным в других учреждениях: в 1 случае была имплантирована гидрофильная ИОЛ-H, во втором случае модель ИОЛ-R. Фиксация ИОЛ в капсульном мешке была во всех случаях. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,4±0,1, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,5±0,2.

    Среди сопутствующей глазной патологии была выявлена глаукома – 1 случай, эпиретинальный фиброз – 1 случай. В одном случае через 1 год после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ-R была проведена сквозная кератопластика. Среди общих заболеваний наблюдали гипертоническую болезнь во всех случаях, сахарный диабет 2 типа – в 1 случае, гипотиреоз – в 1 случае.

    Выявленные помутнения располагались на поверхности гидрофильных ИОЛ преимущественно в оптической зоне (3 из 4 случаев). Изменения имели вид множественных полиморфных полупрозрачных гранул, разделённых хаотичной сетью борозд и микротрещин (рис. 1-3). Поверхность гидрофильных ИОЛ характеризовалась неровным бугристым микрорельефом. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, автокераторефрактометрия, пневмотонометрия, периметрия, определение ретинальной остроты зрения, биомикроскопия за щелевой лампой, офтальмоскопия, фотографирование переднего сегмента глаза на фотощелевой лампе, при появлении возможности выполнять оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего и заднего сегмента глаза. Это обследование было проведено всем пациентам. 

    Результаты и обсуждение

    Принятие решения о замене ИОЛ было обусловлено жалобами пациента на ухудшение остроты зрения, появившимся зрительным дискомфортом, данными объективных исследований, подтверждающих снижение остроты зрения от достигнутого после ФЭК+ИОЛ более чем на 3 строки, наличием выраженных изменений материала ИОЛ в центральной части оптики, а также ретинальными возможностями глаза (отсутствие грубой необратимой патологии глазного дна).

    Хирургическая техника эксплантации ИОЛ предполагала рассечение ИОЛ на 2 половины витреальными ножницами в передней камере и выведение из глаза через роговичный разрез 2,5-3 мм. Сохранить капсульный мешок и имплантировать в него моноблочные ИОЛ других производителей удалось во всех случаях. ИОЛ были имплантированы в цилиарную борозду с заправлением оптики за передний капсулорексис по методике «opticcapture».

    Передняя витрэктомия не производилась. В послеоперационном периоде (через 1 мес. после операции) НКОЗ составила 0,5±0,2, МКОЗ составила 0,7±0,3. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. 

    Выбор материала для изготовления ИОЛ по сей день остаётся актуальной проблемой, так как крайне важными являются не только оптические характеристики ИОЛ, но и отдалённые результаты имплантации, связанные со стабильностью материала во времени (биосовместимость, прозрачность), его устойчивостью к воздействию лазера и др. 

    Клинически значимое изменение материала ИОЛ в послеоперационном периоде относится к категории редких осложнений в хирургии катаракты, которое может вызывать затруднение в диагностике и тактике ведения такого пациента, что и наблюдалось у пациентов. Оптическая когерентная томография помогает верифицировать диагноз, оценить состояние задней капсулы хрусталика, что позволяет планировать объёмы хирургического вмешательства, способ фиксации ИОЛ. 

    Среди причин помутнения ИОЛ в позднем послеоперационном периоде выделяют нарушение технологии производства и хранения ИОЛ, использование различных расходных материалов во время имплантации ИОЛ, сопутствующая глазная и соматическая патология, приём лекарственных препаратов, в том числе глазных форм, а также сочетание этих факторов. В одном из наших случаев мы наблюдали помутнение материала ИОЛ в виде отложения солей на передней поверхности ИОЛ через 1 год после сквозной кератопластики.

    Выводы

    Таким образом, диагностика и тактика ведения пациентов при помутнении материала ИОЛ может вызывать затруднения. На сегодняшней день наиболее эффективный способ устранения помутнения материала ИОЛ – эксплантация с последующей имплантацией ИОЛ. Замена помутневшей ИОЛ привела к улучшению зрительных функций во всех случаях. При наблюдении за пациентами с помутнением материала ИОЛ необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и изучение медицинской документации для выявления причин этого редкого осложнения катарактальной хирургии, а также поддерживать более тесный контакт с производителем и предоставлять ему клинические результаты с целью выяснения причины помутнения ИОЛ.

    Данная проблема актуальна и требует дальнейшего изучения.