Рис. 1. Макропрепарат. 1. Собственно сосудистая оболочка глаза; 2. Остеогенная хористома; 3. Место прохождения зрительного нерва через костную ткань
Рис. 2. Остеома хориоидеи. 1. Собственно сосудистая оболочка глаза, покрывающая костные балки; 2. Костная балка незрелого типа; 3. Межбалочная фиброретикулярная строма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10х4
Дифференциальная диагностика проводится с такими внутриглазными опухолями, как беспигментная меланома хориоидеи, метастаз рака в хориоидею, гемангиома хориоидеи, а также с идиопатической склерохориоидальной кальцификацией. Ввиду редкой встречаемости данной патологии этиология и патогенез заболевания до сих пор остаются неизученными, что является препятствием для определения этиопатогенетической тактики лечения [4, 7, 8]. Во многих случаях остеома хориоидеи требует лишь динамического наблюдения. Лечение направлено на подавление хориоидальной неоваскуляризации и сопутствующей или изолированной серозной отслойки сетчатки. При экстрафовеолярной локализации процесса предлагается использование лазеркоагуляции, транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии.
Цель
Разбор 3 случаев остеомы хориоидеи, обнаруженных при гистологическом исследовании после эвисцерации глазного яблока.
Материал и методы
Рис. 3. Хориоидея в зоне остеомы. Стрелками показаны скопления полнокровных сосудов разного калибра. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10х4
Рис. 4. Остеогенная хористома хориоидеи. 1. Надсосудистая пластинка собственной сосудистой оболочки глаза с фокусами депигментации и оссификации; 2. Костные балки; 3. Фиброретикулярная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10х10
1-й случай – хронический увеит. Врожденная оперированная глаукома, субатрофия глазного яблока;
2-й случай – хронический увеит. Последствия контузии тяжелой степени правого глаза;
3-й случай – хронический увеит неясной этиологии.
Возраст больных варьировал от 29 до 36 лет. Из троих больных были 2 женщины, 1 мужчина.
Офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, определение полей зрения, биомикроскопию, осмотр глазного дна, А- и В-сканирование, оптическую когерентную томографию парного глаза. Было проведено МСКТ орбиты и иммунологический тест на наличие антител к тканям глазного яблока. Тест на определение специфических антител показал превышение тканевых антигенов сетчатки, роговицы, склеры в 2-3 раза от предельно допустимых значений. ОКТ-обследование пораженного глаза выполнить не удалось из-за непрозрачности стекловидного тела.
Для верификации диагноза после операции было проведено гистологическое исследование удаленной опухоли. Материал фиксировали в 10%-м нейтральном формалине. Для декальцинации применяли 7,5%-й водный раствор азотной кислоты. Далее подрезали материал с последующей дофиксацией в растворе формалина в течение 48 ч. После традиционной парафиновой проводки гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином.
Результаты и обсуждение
Рис. 5. Описание макропрепарата: ткань твердой консистенции, серо-коричневатого цвета, с мягкотканными компонентами, общим размером 3,5х1,5х1,0 см
Рис. 6. При микроскопии сосудистая оболочка глаза замещена уплотненной гомогенизированной фиброзной тканью с рассеянной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, очагами с полнокровными сосудами, фокусами разнокалиберного кальциноза и оссификации. Между тонкими костными балками имеется фиброретикулярная строма с кровоизлияниями. Заключение: хронический увеит с очагами оссификации и кальциноза
1 случай: пациентка К., 29 лет, обратилась в РСНПМЦМГ с диагнозом: OD врожденная (оперированная) глаукома, бельмо IV категории, субатрофия глазного яблока, OS врожденная оперированная 4 а глаукома, буфтальм. Жалобы при поступлении на отсутствие предметного зрения, сильные боли в правом глазу и слезотечение. Из анамнеза: в 6 месяцев и в 4 года пациентке была произведена антиглаукоматозная операция на обоих глазах. Неоднократно лечилась по поводу кератита и трофической язвы роговицы правого глаза.
С учетом хронического, неоднократно леченного увеита с выраженным болевым синдромом, была произведена эвисцерация правого глаза с имплантацией орбитального импланта. Во время удаления содержимого глазного яблока было выявлено твердое образование, спаянное с сосудистой оболочкой, без перфорации фиброзной оболочки. Материал был отправлен на гистологическое исследование. Макроскопическое описание оперативно-удаленного материала: плотная костная ткань размером 3х1,5х0,7 см, цвета коричневой палитры, чашеобразной формы с мелкозернистой наружной поверхностью, внутренний отдел с периферическими инвагинациями. Центральный отдел толщиной до 0,5 см, имеет сквозной дефект округлой формы, четкими контурами (место вхождения зрительного нерва, то есть образование имело юкстапапиллярное расположение). По периферии ткань постепенно истончается, с небольшими зазубринами. Снаружи костный фрагмент покрыт тонкой мягкотканной пленкой буро-коричневой внешней и светло-синюшной гладкой внутренней поверхностью (рис. 1).
При гистологическом исследовании костная ткань состояла из сети костных балок не вполне зрелого типа, между ними располагалась неравномерно выраженная фиброретикулярная ткань. Костные балки окаймлены умеренным количеством остеобластов. В фиброретикулярной компоненте отмечается незначительная пролиферация эндостальных клеток (рис. 2), что является морфологическим признаком продолженного роста костного новообразования.
Отмечался выраженный межуточный отек, повышенная васкуляризация с гиперемией в сосудистой пластинке хориоидеи (рис. 3).
2-й случай: больная Н. 39 лет обратилась в РСНПМЦМГ с диагнозом: OD – Последствия контузии тяжелой степени; хронический увеит; OS – Миопия высокой степени; периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки. Жалобы на слезотечение, боли и отсутствие зрения на правом глазу. Из анамнеза: в 2017 году была тупая травма правого глаза.
Таблица 1 Клинико-функциональные данные 1 пациента
Таблица 2 Клинико-функциональные данные 2 пациента
Макропрепарат был аналогичный предыдущему, размеры костного фрагмента 2,5х2 см. При микроскопии сосудистой оболочка глаза была с выраженным отеком, его надсосудистая пластинка, состоящая из набухших соединительнотканных тяжей с лимфоидной инфильтрацией, была покрыта дегенеративным эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками с дистрофией или атрофией, расположенными в виде небольших скоплений, т.е. имелись очаги депигментации (рис. 4). По периферии ткани в пигментном слое имеются отдельные небольшие округлые оссификаты. Костная ткань неоплазмы была с невыраженной функциональной дифференцировкой. В остальном гистологическая картина соответствовала вышеописанному (рис. 4).
3-й случай: больной Д. 33 лет, при обращении в РСНПМЦМГ был установлен диагноз OS – Субатрофия глазного яблока; хронический вялотекущий увеит. Жалобы на слезотечение, боли и отсутствие зрения на правом глазу. Со слов больного, глаз не видит с детства. Была произведена операция – эвисцерация левого глазного яблока с имплантацией орбитального имплантата. Во время удаления содержимого глазного яблока было выявлено твердое образование (рис. 5).
Заключение
Остеома хориоидеи является редким заболеванием. При рутинном офтальмологическом исследовании, особенно у больных с длительно протекающими тяжелыми процессами в глазу, остеома хориоидеи трудно диагностируется и может являться клинической находкой после удаления глазного яблока. В рассмотренных нами 3 случаях остеома хориоидеи была обнаружена во время эвисцерации глазного яблока. Поводом к эвисцерации послужил хронический увеит различной этиологии с субатрофией глазного яблока. Пусковым фактором развития увеита были различные причины: врожденная оперированная глаукома, травма глазного яблока, в одном случае причину увеита установить не удалось. При гистологическом исследовании костная ткань состояла из сети костных балок не вполне зрелого типа, между ними располагалась неравномерно выраженная фиброретикулярная ткань. В фиброретикулярной компоненте отмечалась незначительная пролиферация эндостальных клеток, что является морфологическим признаком продолженного роста костного новообразования. Отмечались выраженный межуточный отек, повышенная васкуляризация с гиперемией в сосудистой пластинке хориоидеи.
Выводы
1. Дооперационная диагностика хористомы затруднена при непрозрачности сред глазного яблока.
2. Общим для всех представленных случаев был длительно протекавший увеит различной этиологии. Хористома явилась интраоперационной находкой, процесс оссификации хориоидеи был индуцирован воспалительным процессом в глазу.
