Клинические случаи тяжелого течения послеоперационного периода у детей с увеальными осложнениями лазеркоагуляции при ретинопатия недоношенных

    

    Введение

    В настоящее время лазеркоагуляция сетчатки является одним из методов лечения активной ретинопатии недоношенных (РН) [1, 2]. Наиболее вероятным осложнением этой процедуры является возникновение выраженного воспалительного процесса, захватывающего передний и задний отрезок глазного яблока. В большинстве случаев положительный эффект лечения этого состояния наступает после проведения консервативной противовоспалительной терапии. Однако у некоторых пациентов, в частности при формировании катаракты и грубых изменений со стороны переднего отрезка глазного яблока, необходимо проведение хирургического вмешательства [3]. Частота развития выраженного помутнения хрусталика, по данным разных авторов, составляет от 0,003 до 6 % [4–6]. Предложено несколько объяснений развития данного вида катаракты:

    1. Микроперфорации капсулы, которые обусловливают факоантигенный механизм развития воспаления и образования катаракты. У недоношенного ребенка имеется ряд анатомических особенностей, в том числе сохранение сосудистой оболочки хрусталика, способствующих поглощению лазерной энергии и нагреванию хрусталика [4, 5].

    2. Ишемия переднего сегмента глаза за счет нарушения кровотока в задних длинных цилиарных артериях. В настоящее время большинство авторов считают данный механизм ведущим в развитии катаракты и дегенеративных изменений со стороны глазного яблока после проведения лазеркоагуляции у детей с РН [6–8].

    Цель

    Анализ трех клинических случаев тяжелого течения послеоперационного периода у детей с увеальными осложнениями лазеркоагуляции при ретинопатия недоношенных.

    Материал и методы

    За 2015–2022 гг. нами обследовано и проведено хирургическое вмешательство 25 детям с увеальными осложнениями после лазеркоагуляции (30 глаз). Положительный результат: полное восстановление прозрачности сред, купирование воспалительной реакции, был достигнут в 90 % случаев (27 глаз) после проведения однократного витреоретинального вмешательства. На 3 глазах (10 %) потребовалось дополнительное оперативное вмешательство.

    В данной работе мы представляем анализ трех клинических случаев тяжелого течения послеоперационного периода: в двух случаях потребовалось дважды провести витреоретинальное вмешательство для достижения положительного результата, и одного случая рецидива воспалительного процесса в поздний период.

    Все пациенты родились глубоко недоношенными – на сроках гестации – менее 26 недель, с весом при рождении (ВПР) меньше 1000 г. Больной С. родился от 7-й беременности 3-х преждевременных родов на 26-й неделе, ВПР – 980 г. Больная Ч. родилась от 2-й беременности, 1-х преждевременных родов на 24-й неделе, вторая из двойни, ВПР – 610 г. Больной Б. родился от 2-й беременности 2-х преждевременных родов на 26-й неделе, ВПР – 910 г.

    У всех детей был отягощенный соматический анамнез. В течение длительного времени дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, получали кислородную поддержку. Из сопутствующих заболеваний у всех детей отмечались: перинатальное поражение ЦНС гипоксически-геморрагического генеза, перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковое кровоизлияние 2-й степени, врожденный порок сердца, бронхолегочная дисплазия (БЛД) (тяжелое течение), отягощенный инфекционный анамнез: врожденная пневмония, у двух детей (больные С. и Ч.) – ранний неонатальный сепсис (у больного С. смешанной бактериальной этиологии ( E.Coli, Enterococcus Fecalis)), у больной Ч. смешанной вирусно-бактериальной этиологии (Cytommegalovirus, Staphilococcus epidermalis), у больного Б. – грибковый менингит. У больного С. отмечался геморрагический синдром (кожный геморрагический синдром, легочное кровотечение).

    В возрасте 1,5 месяцев был поставлен диагноз: у двоих детей (больной С., и больная Ч.) – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН), больной Б. – ретинопатия недоношенных 3-й стадии, 2-я зона, «+ болезнь». Было проведено оперативное лечение: лазеркоагуляция сетчатки на OU. В послеоперационном периоде отмечались явления выраженного воспалительного процесса, у одного из детей с геморрагическими проявлениями. Было проведено консервативное лечение, у двух детей (больные С. и Ч.) развилась катаракта. У больного Б. фокальные помутнения хрусталика самопроизвольно регрессировали.

    Больные С. и Ч. поступили в наше отделение в возрасте 4 месяцев (42 нед. постконцептуального возраста (ПКВ)) и 5 месяцев (44 нед. ПКВ) соответственно. При поступлении состояние глаз очень тяжелое. Процесс был двухсторонний асимметричный. У обоих детей отмечались очень грубые изменения со стороны переднего и заднего отрезка глазного яблока: отсутствие реакции зрачка на свет, выраженное уменьшение передне-заднего размера глазного яблока (ПЗР у больного С. OD: 14,54 мм; OS: 12,43 мм; у больной Ч. OD: 14,88 мм OS: 11,50 мм), почти тотальное помутнение роговицы, отсутствие передней камеры, передние плоскостные синехии, задние синехии, рубеоз радужки и дистрофия ее, грубое помутнение передней капсулы хрусталика, мутные хрусталиковые массы с участками обызвествления, очень грубая фиброзно-измененная задняя капсула хрусталика, выраженные помутнения в стекловидном теле, вторичная гипертензия. После проведения оперативного лечения на глазном дне был обнаружен выраженный отек сетчатки, очаговой патологии воспалительного характера выявлено не было. Первоначально оперативное лечение у обоих детей было проведено на условно лучшем глазу, через месяц на худшем: реконструкция передней камеры с устранением синехий, экстракция катаракты, микроинвазивная витрэктомия. В послеоперационном периоде была проведена интенсивная противовоспалительная терапия с постановкой ретробульбарной ирригационной системы.

    Через месяц при поступлении для проведения оперативного лечения на парный глаз, отмечалась выраженная положительная динамика на ранее прооперированном глазу: воспаление было полностью купировано, на глазном дне отмечались остаточные явления отека в центральных отделах. На парных глазах при осмотре глазного дна очаговой патологии выявлено не было.

    Через 3 мес. у больной Ч. и через 1 мес. у больного С. потребовалось проведение дополнительного оперативного вмешательства на худшем глазу (реконструкция передней камеры, дополнительная витрэктомия) в связи с дальнейшим прогрессированием пролиферативного и воспалительного процесса. Из анамнеза известно, что в раннем послеоперационном периоде оба ребенка перенесли острый бронхит на фоне БЛД. При осмотре глазного дна после восстановления прозрачности сред у больного С. были выявлены множественные экссудативные очаги на средней периферии, у больной Ч. обширный очаг в макулярной области и экссудативный воспалительный очаг перипапилярно.

    Больной Б. поступил в отделение офтальмологии РДКБ в возрасте 1 год 2 месяца. Из анамнеза известно, что в течение первого года жизни ребенок перенес пневмонию, трижды бронхит на фоне БЛД.

    При очередном профилактическом осмотре в возрасте 1 года 1 мес. была выявлена выраженная отрицательная динамика на левом глазу – экссудативный иридоциклит. При обследовании на инфекции патологии выявлено не было. На фоне проведенного консервативного лечения состояние глаза не улучшилось. Мальчик был направлен на оперативное лечение. При поступлении на левом глазу отмечалось: отсутствие реакции зрачка на свет, уменьшение глазного яблока (ПЗР OD: 17,41 мм, OS: 16,67 мм), выраженное помутнение роговицы, практически отсутствие передней камеры, передние плоскостные синехии, на передней поверхности радужки с переходом на переднюю поверхность хрусталика отмечалась грубая фиброзная мембрана с новообразованными сосудами, глубжележащие отделы не просматривались, отмечалась вторичная гипертензия.

    Мальчику была проведена микроинвазивная реконструктивная операция на переднем отрезке глазного яблока (рис. 1). После удаления фиброзной мембраны было выявлено, что хрусталик прозрачный, просматривалось за флером глазное дно без грубой патологии, поэтому ленсэктомию решено было не проводить, для нормализации ВГД была сформирована базальная колобома (рис. 2). В послеоперационном периоде была проведена интенсивная противовоспалительная терапия.

    В раннем послеоперационном периоде мальчик перенес острый бронхит. Повторно, несмотря на то, что родители были предупреждены о необходимости осмотра каждую неделю, ребенок был осмотрен офтальмологом только через 2 месяца. При осмотре была выявлена выраженная отрицательная динамика со стороны переднего отрезка: выраженный пролиферативный и воспалительный процесс: резкое ухудшение состояния роговицы, развитие помутнения ее, отсутствие передней камеры, передние плоскостные и задние синехии, полное заращение зрачка, выраженное истончение и дистрофия радужки (рис. 3). При проведении оперативного лечения и формировании зрачка было выявлено помутнение хрусталика, проведено повторное оперативное вмешательство: экстракция катаракты, микроинвазивная витрэктомия (рис. 4).

    Всем детям в послеоперационном периоде была проведена интенсивная противовоспалительная терапия.

    Результаты

    После проведения повторного оперативного вмешательства и курса противовоспалительной терапии состояние глаз стабилизировалось: явления острого воспаления были купированы, остановлено прогрессирование пролиферативного процесса. В дальнейшем отмечался рост глазного яблока в пределах возрастной нормы (рис. 5). По результатам обследования в возрасте 3 лет: у больной Ч.: ПЗР: OD: 17,68 мм (14,88 мм от 10.2018), OS: 16,09 мм (11,50 мм от 10.2018), у больного Б.: ПЗР: OD: 18,44 мм (17,41 мм от 04.2018), OS: 18,11 мм (16,67 мм от 04.2018). Отмечалось улучшение состояния роговицы, отсутствие рецидивов воспаления, стабильное внутриглазное давление. К сожалению, несмотря на полученный положительный результат, в исходе у этих детей мы получили очень низкие зрительные функции. По отдаленным результатам: в возрасте 1,5 лет у больного С., в 3 года у больной Ч.: острота зрения на худший глаз была на уровне светоощущения, у больного Б. – 0,02.

    Обсуждение

    По данным литературы и результатам раннее проведенных исследований [3, 9], нами было установлено, что все случаи развития тяжелого воспалительного процесса после проведения лазеркоагуляции сетчатки отмечались у маловесных детей (вес при рождении меньше 1000 г), рожденных на ранних сроках гестации (24–26 нед.).

    По нашим исследованиям, около 56 % детей были с РН 3-й стадии, «+болезнью», локализацией в 1 и 2-й зонах, и 44 % с ЗАРН. Все дети были с отягощенным соматическим анамнезом. Неблагоприятное течение постоперационного увеита у данных детей возможно связано с несколькими причинами:

    • присоединением к асептическому воспалительному процессу, связанному с нарушением кровоснабжения цилиарного тела, инфекционного процесса на фоне тяжелого течения бронхолегочной дисплазии [10];

    • склонностью к пролиферативным процессам глаз с перенесенными РН 3-й стадии, «+ болезнью» и задней агрессивной формой, для которых характерно тяжелое поражение сосудистой системы глаза;

    • особенностями нарушения иммунитета у недоношенных детей, а также наличием связи между возникновением и характером течения РН и усугублением иммунологических сдвигов [11].

    Активизация воспалительного и пролиферативного процесса развилась на глазу с более тяжелым воспалительным процессом, более грубыми изменениями со стороны переднего и заднего отрезка глазного яблока и более поздними сроками оперативного вмешательства.

    Заключение

    Дети, перенесшие увеит после проведения лазеркоагуляции сетчатки, подлежат тщательному динамическому наблюдению. Необходимо проведение внеплановых осмотров после перенесенных инфекционных заболеваний.