Клинические варианты эпиретинального «фиброза» (предварительное сообщение)

    Эпиретинальный фиброз — заболевание, при котором происходит изменение заднего стекловидного тела, сопровождающееся образованием тонкой пленки перед сетчаткой глаза. В большинстве случаев эпиретинальный фиброз возникает без очевидной связи с каким-либо фактором и считается идиопатическим заболеванием. Данное заболевание также известно как эпиретинальная мембрана, преретинальная мембрана, целлофановая макула, эпиретинальный глиоз.

    Основной причиной развития эпиретинального фиброза, по данным литературы, считается миграция клеток пигментного эпителия в полость стекловидного тела вследствие задней отслойки стекловидного тела, приводящей к микротрещинам в слоях сетчатки. Предрасполагающими к развитию являются также диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку, увеальный процесс.

    Эпиретинальная мембрана расположена над макулой, поэтому в первую очередь нарушаются функции центрального зрения. Потеря зрения при этом способна варьироваться от незначительной до очень серьезной. Клинические проявления эпиретинального фиброза: затуманивание зрения, искривление изображения (метаморфопсии). Характерные жалобы, тест Амслера и прямая офтальмоскопия — минимальный комплекс для постановки верного диагноза. Оптическая когерентная томография (ОСТ) позволяет дифференцировать эпиретинальную мембрану от другой патологии витреомакулярного интерфейса. Как диагностический метод ОСТ бесценна, но все же не позволяет ответить на многие вопросы — какова плотность эпиретинальной мембраны, степень ее зрелости, сила адгезии и т.д.

    Хирургия, включающая в себя 25, 27G-aвитрэктомию, удаление эпиретинальной мембраны — единственный радикальный способ лечения данной патологии. Техника операции хорошо изучена и не вызывает дискуссий. К сожалению, не всегда удается получить высокие зрительные функции после операции, вследствие чего нет четко отработанных критериев, обозначающих оптимальные сроки вмешательства с момента возникновения изменений в преретинальном стекловидном теле.

    На основании более 300 витрэктомий, выполненных по поводу эпиретинальной мембраны в условиях БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» (Чувашия), было отмечено, что эпиретинальные мембраны были различны по плотности, степени адгезии к сетчатке, легкости захвата и удаления при помощи витреального пинцета.

    Цель — определить варианты эпиретинальных изменений стекловидного тела на основе интраоперационной картины, результатов гистологического исследования удаленных эпиретинальных мембран.

    Материал и методы. С 2011 г. по февраль 2014 г. было выполнено 345 операций по поводу эпиретинального фиброза 270 пациентам в возрасте от 17 до 86 лет. Всем пациентам в предоперационном периоде были выполнены стандартные диагностические исследования. Показания к операции определялись на основании подтвержденного данными ОСТ статуса сетчатки с утолщением ее в центре и полным или частичным уплощением профиля фовеа, наличием жалоб на снижение зрения, появлением искажений.

    Техника операции: после проведения 25G задней витрэктомии в премакулярной зоне и удаления ЗГМ приступали к захвату и удалению эпиретинальной мембраны при помощи витреального пинцета. Захват мембраны производили вне папилломакулярного пучка в бессосудистой зоне.

    Мембрану отделяли от сетчатки, двигаясь от периферии к центру. Над фовеа мембрану снимали единым блоком и выводили ее из полости стекловидного тела. 25 удаленных эпиретинальных мембран, различных по структуре и степени адгезии к сетчатке, были отправлены на гистологическое исследование после фиксации мембраны в 10% растворе формалина и окрашивания в растворе эозина.

    Результаты и обсуждение. Гистологическое исследование образцов патологической эпиретинальной мембраны позволило определить различный клеточный состав мембран, включающий в себя следующие компоненты — фибробласты 1-3 порядка (юные фибробласты), фиброциты (зрелые фибробласты), лимфоцитоподобные клетки (без возможности полной дифференцировки на Т и В-лимфоциты), коллагеновый матрикс, эритроциты в различном процентном соотношении.

    На основании полученных результатов гистологических исследований образцов эпиретинальной мембраны были определены клинические варианты эпиретинальных мембран:

    1. Воспалительный процесс преретенального vitreum с минимальной фибробластной активностью (до 30%) («влажная» мембрана) и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией (до 70%).

    2. Воспалительный процесс преретенального vitreum с умеренной фибробластной активностью (до 50%).

    3. Воспалительный процесс преретенального vitreum с выраженной фибробластной активностью (до 70%).

    4. Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления (более 90%).

    5. Зрелая фиброзная ткань (отсутствие лимфоцитов в препарате).

    Выводы. Лимфоцитарная инфильтрация является признаком имеющегося в мембране воспалительного процесса, вероятнее всего являющегося проявлением и следствием витреита. Дальнейшее изучение патогенеза формирования эпиретинального фиброза может позволить разработать новые дифференциальные подходы к диагностике и лечению данного заболевания.