Клинические варианты периферических увеитов у детей и их осложнения

    Актуальность

    Этиологическая структура эндогенных увеитов у детей (ЭУ) широко варьирует, включая вирусную – 2,3–30,0 %, туберкулезную – 4,0–35,0 %, токсоплазменную – 1,3–40,0 % природу, а также ассоциированную с синдромными заболеваниями - 2,0–27,4 %. Удельные вес увеитов с неустановленной этиологией высок и составляет 20,0–70,0 % [5, 9, 10].

    Периферические увеиты (ПУ) являются особой клинической формой ЭУ, когда в воспалительный процесс вовлекается стекловидное тело (СТ) и сетчатка. Они составляют 27,5 % случаев в структуре ЭУ [2, 4, 5]. При этом все исследователи утверждают, что наиболее часто ПУ возникают в детском возрасте (до 41 % от ЭУ) и отличаются двусторонним поражением, тяжестью течения, склонностью к рецидивированию.

    Это существенно снижает зрительные функции за счет возникновения осложнений, требующих хирургической реабилитации [1, 3, 6, 7, 11]. В соответствии с клинико-анатомической классификацией ПУ выделяют следующие их формы: диффузно-воспалительный, экссудативный, вазопролиферативный. [12].

    Неблагоприятный зрительный прогноз, особые сложности в этиологической диагностике и назначении адекватного лечения, полиморфизм и тяжесть клинического течения, ограничение возможностей самореализации пациентов определяют медико-социальную значимость проблемы.

    Цель

    Изучить частоту и структуру осложнений ПУ у детей, находившихся на стационарном лечении в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал) в период с 2015 по 2020 г.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 20 детей (40 глаз) с ПУ. Их возраст варьировал от 3 до 15 лет. Среди них было 9 девочек и 11 мальчиков. У всех детей был диагностирован двусторонний ПУ. Интервал между заболеванием одного и другого глаз варьировал от 1 месяца до 2–3 лет. Ретроспективный анализ их амбулаторных медицинских карт позволил констатировать рецидивирующее хроническое течение ПУ у всех обследованных пациентов.

    Клинико-анамнестический анализ показал, что причиной их обращения к офтальмологу явились жалобы на снижение остроты зрения (16 детей, 80 %), появление плавающих помутнений перед глазами (2 чел, 10 %). У двух детей заболевание было выявлено во время проведения диспансеризации в декретированные сроки при отсутствии каких-либо жалоб. Наиболее характерными клиническими признаками являлись различные изменения СТ и сетчатки: от диффузно-воспалительной взвеси в СТ до формирования витреоретинальных тракций и кистозного макулярного отека.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, офтальморефрактометрию (KR-7100P, Topcon, Япония), биомикроскопию, офтальмоскопию центральных и периферических отделов глазного дна бинокулярным офтальмоскопом (Heine, Германия) и с помощью бесконтактной высокодиоптрийной (+90 дптр) линзой, тонометрию по Маклакову, ультразвуковое (УЗ) А- и В-сканирование (Aviso, Quantel medical, Франция), компьютерную периметрию (HFA 750i, Carl Zeiss, Германия).

    Была использована также оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss, Германия).

    Для уточнения этиологического диагноза ПУ в момент первичного обращения пациентам проводились следующие лабораторные обследования: ревмопробы (С-реактивный белок (СРБ) и ревматоидный фактор (РФ), с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось выявление антител в сыворотке крови к вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна – Барр, хламидиям, токсоплазме, токсокаре. Дополнительно родители предоставляли справку о проводимых ранее пробах Манту.

    Все дети были также обследованы оториноларингологом, стоматологом и педиатром на наличие очагов фокальной хронической инфекции, по показаниям – ревматологом, кардиологом, неврологом для выявления (исключения) ревматоидной патологии.

    Исследования проводили при первичном обращении детей в Филиал и в процессе динамического наблюдения на протяжении 2–3 лет с периодичностью офтальмологического обследования 1 раз в 5–6 месяцев. Основным критерием оценки являлась острота зрения.

    На момент первичного обращения диффузно-воспалительный тип ПУ был диагностирован у 14 детей (28 глаз, 70 %). Он проявлялся в виде пылевидной клеточной инфильтрации стекловидного тела «муравьиные яйца». У 5 детей имелся экссудативный тип (10 глаз, 25 %), характеризующийся выраженной периферической преретинальной инфильтрацией, у одного ребенка – вазопролиферативный тип (2 глаза), который характеризовался признаками васкулита в виде закупорок и повреждений стенок сосудов.

    Острота зрения на момент первичного поступления в стационар значительно варьировала: от счета пальцев у лица до 0,8.

    На основании выявленного инфекционного агента проводилась системная этиотропная противовирусная терапия. Помимо этого, проводилось симптоматическое и иммунокорригирующее лечение.

    Результаты и обсуждение

    Результаты этиологического ИФА крови при первичном обращении детей показали наличие специфических антител класса G к ВПГ у 14 пациентов (70 %) со средним титром 3,2 ± 0,04 ед. ОП (оптическая плотность). При этом антитела класса М к ВПГ были определены у 5 детей (25 %), а их средний титр составил 0,49 ± 0,03 ед. ОП. У 12 пациентов (60 %) были обнаружены специфические антитела класса G к ВЭБ, средний титр которых составил 3,5 ± 0,03 ед. ОП, среди них было 4 ребенка, имевших антитела класса М к ВЭБ со средним титром 0,33 ± ,0,01 ед. ОП. У 15 пациентов (75 %) в сыворотке крови были выявлены антитела класса G к ЦМВ в среднем титре 4,9 ± 0,03 ед. ОП, при этом ни в одном случае антитела класса М к ЦМВ не обнаружены.

    У двух детей была обнаружена инфицированность Toxoplasma gondii (IgG, титр 1,2 ед. ОП) и Chlamydia trachomatis (IgG, титр 0,9 ед. ОП).

    У большинства детей герпетическая инфекция была представлена только ВПГ (8 чел., 40 %) либо ВЭБ (6 чел., 30 %), у 6 детей (30 %) – микст-инфекциями, которые оказались в основном характерными для экссудативного и вазопролиферативного вариантов ПУ. Полученные результаты показывают значимую роль герпесвирусных инфекций в развитии ПУ у детей и представляют большой клинический интерес для разработки этиопатогенетической системы лечебных мероприятий, способствующих стойкой клинической ремиссии.

    В проспективном наблюдении рецидивы ПУ возникали с частотой 1–4 раза в год и каждая последующая госпитализация сопровождалась утяжелением клинической картины. Наиболее частым осложнением являлась одно- или двусторонняя осложненная катаракта (8 глаз, 20 %). Среди 6 пациентов, у которых выявлена осложненная катаракта, отмечалось помутнение задней капсулы хрусталика в 5 глазах и полиморфные помутнения в 3 глазах.

    В 4 глазах (10 %), по данным ОКТ, выявлено наличие кистозного макулярного отека, приводящего к значимому снижению зрительных функций и качеству жизни.

    Но наиболее тяжелое осложнение имело место в 2 глазах у одного ребенка 15 лет с длительностью ПУ 5 лет. Оно выражалось в формировании тракционной отслойки сетчатки.

    Выводы

    1. Установлено, что основной этиологической причиной ПУ явилась герпесвирусная инфекция: ВПГ у 14 пациентов (70 %), ЦМВ у 15 пациентов (75 %), ВЭБ у 12 пациентов (60 %).

    2. Наиболее частым осложнением ПУ в 20 % случаев явилась осложненная катаракта, в 10 % случаев встречался кистозный макулярный отек.

    3. Результаты проведенных исследований имеют практическое значение для разработки рациональной лечебной тактики у детей с ПУ.