Клинический анализ эффективности анатомического восстановления фовеолярной сетчатки в витреоретинальной хирургии сквозных макулярных разрывов

    

    Актуальность

    Возникновение макулярного разрыва (МР) – сквозного дефекта фовеолярной сетчатки – нередко приводит к резкому снижению центрального зрения, невозможности читать и работать с мелкими предметами и еще до недавнего времени грозило инвалидностью. Распространенность МР варьирует от 0,05 до 3 % случаев [1]. Причиной его возникновения в 55–90 % случаев является витреомакулярная тракция. При возникновении сквозного МР главной целью хирургии является его полное закрытие с восстановлением нейросенсорной сетчатки фовеолярной зоны. Частота закрытия МР после витреальной хирургии составляет от 68 до 98% [2].

    В хирургии сквозных МР в последние годы используются несколько методик, позволяющих добиться положительного анатомического эффекта. Так, если диаметр фовеолярного дефекта не превышает 400 мкм, проводится стандартная микроинвазивная (25–27G) хирургия с удалением заднего гиалоида стекловидного тела, мембранопилинг внутренней пограничной мембраны и тампонада воздухом либо газовоздушной смесью. Некоторые хирурги после стандартной хирургии сближают края разрыва их механическим массажем [3–11], другие используют вакуумный массаж [5, 11, 12]. Кроме того, используется также силиконовая тампонада [5, 8, 13]. Помимо этого, используют обогащенную тромбоцитами плазму с газовоздушной тампонадой [14–16].

    При больших разрывах свыше 400 мкм используют технику перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны [5, 6, 11, 12, 17–19].

    Цель

    Сравнить анатомические и функциональные результаты различных методик закрытия МР.

    Материал и методы

    Проведено рандомизированное сравнительное исследование, в которое были включены 24 пациента со сквозными МР. Критерии включения: IV категория МР, полное отслоение задней гиалоидной мембраны. Возраст пациентов составил от 67 до 81 года, в среднем 73,15 года. Среди них было 6 мужчин и 18 женщин.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась на томографе Cirrus HD-OCT Model 500 (Carl Zeiss, Германия), протокол Macular Map. Размеры МР широко варьировали от 427х202 до 1392х758 мкм. Исходная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла от 0,03 ± 0,005 до 0,2 ± 0,01. Все пациенты имели эмметропическую рефракцию, переднезадняя ось в среднем составляла 24,11 ± 0,19 мм. У всех имели место дегенеративные изменения пигментного эпителия.

    Было сформировано две группы, сопоставимые по возрасту, полу, диаметру МР. В каждую из групп вошло по 12 пациентов: по 9 женщин и 3 мужчин. Предоперационные обследования проводились по традиционным стандартам.

    Во всех случаях было выполнено эндовитреальное вмешательство 27G с удалением задней гиалоидной мембраны, полным мембранопилингом. Для блокирования МР у пациентов 1-й группы выполнялся вакуумный массаж, во 2-й группе – частичный мембранопилинг с покрытием разрыва перевернутым лоскутом.

    Среди пациентов обеих групп у 18 была проведена тампонада силиконом, у 6 – воздухом. По разновидностям тампонады обе группы были также сопоставимыми.

    Силикон у всех пациентов удалялся через месяц, когда выполнялся контроль макулы с помощью ОКТ. У пациентов с воздушной тампонадой контроль ОКТ проводился через 5 дней после вмешательства. Критерием эффективности являлось наличие полного анатомического закрытия МР, восстановление слоя нейроэпителия фовеолярной сетчатки.

    Результаты

    Все операции у пациентов обеих групп прошли без осложнений. В первый день после операции все пациенты находились в вынужденном положении лицом вниз до вечера, затем до утра – на противоположной к оперированному глазу стороне. На следующий день после операции все пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание.

    В первые сутки после операции все глаза выглядели относительно спокойно с локальной гиперемией конъюнктивы в зоне склеростом. Каких-либо осложнений отмечено не было. В одном случае силиконовой тампонады произошло повышение уровня внутриглазного давления до 27 мм рт. ст. по Маклакову, но назначение двукратных ежедневных инстилляций дорзоламида 2 % снизило внутриглазное давление до 19 мм рт. ст. Данный режим был рекомендован пациенту на весь период силиконовой тампонады (один месяц).

    В 18 глазах с силиконовой тампонадой обеих групп, по данным ОКТ, все разрывы были полностью закрыты. Показатели МКОЗ составили от 0,15 ± 0,025 до 0,5 ± 0,075. В 2 из 3 глаз 1-й группы с сочетанием вакуумного массажа и пневмотампонады отмечалось неполное смыкание краев разрыва с остаточными дефектами 112 и 84 мкм соответственно. Этим двум пациентам было предложено дополнительное хирургическое лечение, но они отказались, ссылаясь на незначительное улучшение зрения и свой возраст. МКОЗ у них составила от 0,1 до 0,2. В третьем случае сочетания вакуумного массажа с пневмотампонадой МР полностью закрылся, МКОЗ повысилась с 0,2 до 0,6. Во всех 3 глазах с применением техники перевернутого лоскута и пневмотампонады МР были полностью закрыты, МКОЗ составила от 0,45 ± 0,033 до 0,55 ± 0,033.

    Силиконовая тампонада у всех 18 пациентов была завершена через месяц после операции. Операции прошли без осложнений. По данным ОКТ, во всех глазах МР оставались закрытыми. Показатели МКОЗ повысились от 0,25 ± 0,025 до 0,5 ± 0,075.

    Заключение

    Более высокие анатомические результаты полного закрытия МР показала методика обратного лоскута в сочетании с тампонадой как воздухом, так и силиконом. Сравнительный анализ эффективности применения обеих хирургических методик закрытия МР и тампонады витреальной полости спустя месяц наблюдения, когда силикон был удален, показал, что в 1-й группе полное закрытие МР произошло в 10 глазах; в 2 глазах с пневмотампонадой разрывы полностью не закрылись, хотя и уменьшились в диаметре. Во 2-й группе полное закрытие МР наблюдалось в 12 глазах.

    В дальнейшем сроки динамического наблюдения данных пациентов будут продолжены для более объективной оценки отдаленной эффективности обеих методик.