Клинический опыт хирургического лечения больших постконтузионных макулярных разрывов инвертированными лепестками внутренней пограничной мембраны

    Актуальность

    Макулярный разрыв сетчатки – это дефект центральной (фовеолярной) области округлой или овальной формы, возникающий в результате травмы или воспаления. В 10% случаев он формируется после перенесенной глазной травмы и возникает при прохождении ударной волны через глазное яблоко, что приводит к разрыву в наиболее тонком месте.

    По диаметру макулярное отверстие, согласно классификации ASRS, может колебаться от малого (до 250 мкн) до большого (свыше 400 мкн). Стандартом лечения макулярного разрыва является микроинвазивная трехпортовая витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с эндотампонадой газом [1]. Отмечено, что лечение свежих постконтузионных разрывов макулы ничем не отличается от лечения идиопатических макулярных разрывов, а прогноз по закрытию разрывов, при условии успешного выполнения всех этапов операции, благоприятный [3]. Однако при макулярном разрыве большого диаметра эффективность данной классической методики значительно снижается до 56% [5]. Методика инвертированного клапана была предложена рядом авторов начиная с 2010 года [2, 6] и используется при хирургии гигантских идиопатических макулярных разрывов [4]. Таким образом, поиск новых способов хирургического лечения постконтузионных макулярных разрывов (ПКМР) большого диаметра актуален.

    Цель

    Изучить результаты хирургического лечения пациентов с постконтузионными макулярными разрывами большого диаметра путем закрытия дефекта инвертированными лепестками ВПМ.

    Материал и методы

    Проанализированы клинические результаты хирургического лечения ПКМР у 13 пациентов (13 глаз) в течение 1 мес.–2 лет. Они составили 7,6% из 172 больных, пролеченных по поводу контузии глаза, в период 2016–2017 гг. Возраст пациентов от 19 до 45 лет. Мужчин – 8 (62%), женщин – 5 (38%). Сроки обращения после травмы: 8 пациентов в первые 6 часов, 3 – в первые 2 суток, 2 человека обратились спустя 3 суток.

    Всем пациентам были проведены общепринятые офтальмологические обследования. Для диагностики изменений сетчатки проводили ОКТ на томографе Spectralis.

    Результаты и обсуждение

    При поступлении все пациенты жаловались на боли в глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение зрительных функций.

    В результате проведенного обследования выявлены: эрозия и отек роговицы у 8 пациентов (61,5%), гифема и гемофтальм различной степени у 6 (46,1%), отек сетчатки у 9 (69%), офтальмогипертензия у 3 (23%), мидриаз и иридоциклит у 6 (46%), разрывы сосудистой оболочки у 4 (30,7%), подвывих хрусталика у 5 (38,4%). Острота зрения при поступлении: 0,01 – у 3; 0,02 – у 1; 0,03 – у 2; 0,06 – 0,09 – у 4; 0,1–0,3 – у 3 пациентов.

    Восстановление прозрачности оптических сред после лечения (уменьшение или исчезновение отека роговицы и ее эпителизация, рассасывание гифемы, смещение гемофтальма на периферию) позволило провести ОКТ центрального отдела сетчатки. У 10 пациентов был выявлен сквозной ПКМР, с мелко-кистозным (7 больных) и крупно-кистозным (3 больных) отеком краев разрыва. Диаметр разрыва составлял от 470 до 670 мкн, измерение проводили по самому узкому месту. Степень отека сравнивали с параметрами сетчатки парного глаза. При мелко-кистозном отеке толщина сетчатки увеличилась на 70–115 мкм, а при крупно-кистозном – на 300–400 мкм. У 3 пациентов ретинальные осложнения диагностировали интраоперационно после факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика или травматической катаракты и витрэктомии по поводу гемофтальма. У 2 из них были ретинальные кровоизлияния.

    Всем пациентам было проведено 25G эндовитреальное вмешательство, при необходимости с предварительной факоэмульсификацией травматической катаракты. После установки трех портов проведена субтотальная витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. ВПМ была удалена в пределах сосудистых аркад, при этом оставив ее прикрепление по краю разрыва. Излишний объем фиксированной ВПМ иссекали витреотомом до необходимого размера. Для определения размера лоскута ВПМ мы ориентировались на диаметр макулярного разрыва. По краям мембраны выполняли две насечки с темпоральной стороны и со стороны ДЗН или в косых меридианах. Получившимися двумя лепестками ВПМ заполняли дефект макулярной области путем поочередного наложения одного лепестка на другой. Операцию завершали тампонадой витреальной полости воздухом. В первые сутки после операции пациентам рекомендовали положение лицом вниз.

    Осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. На 5–7-е сутки после операции пациенты отмечали более четкое и ясное видение предметов, что можно объяснить восстановлением прозрачности оптических сред глаза.

    Через 14–16 дней после операции (возможно, из-за ретинальных кровоизлияний) острота зрения оставалась низкой у 2 пациентов и составила 0,04. Повышение остроты зрения отмечено у 11 больных: до 0,07–0,09 – у 4; до 0,1 – у 2; до 0,3–0,4 – у 5. Все пациенты отмечали исчезновение скотомы. В течение первого месяца выявлено повышение остроты зрения у 10 пациентов до 0,09–0,5. Через 3 и 6 месяцев зрительные функции у 10 пациентов составили 0,1–0,5; 0,08 н/к – у 1; 0,06 н/к – у 2. И через 2 года они были такими же. Изменений в поле зрения у 10 больных не выявлено, у 3 – абсолютная скотома перешла в относительную.

    По данным ОКТ, закрытие разрыва отмечено в 12 глазах (92,3%), в течение 6 месяцев выявлено уменьшение кистозного отека в области макулы, улучшение анатомического профиля и отсутствие сквозного дефекта макулярной области.

    В 1 случае отмечено частичное закрытие макулярного отверстия (несоблюдение пациентом режима, большой диаметр разрыва и, возможно, недостаточный объем ВПМ). Стабильность полученных результатов, по данным визометрии и ОКТ, имелась при динамическом наблюдении в течение 2 лет.

    Заключение

    Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больших ПКМР лепестками ВПМ у 13 пациентов показал, что в 84,6% случаев метод эффективен. Это выражалось в повышении остроты зрения с 0,01–0,3 до 0,08–0,5. Наиболее благоприятные зрительные исходы (0,1–0,5) получены у 10 пациентов (76,9%). При этом пациенты отмечали исчезновение искажения предметов, центральной абсолютной и относительной скотом. Лишь у 2 больных острота зрения составила 0,06, что, возможно, связано с ретинальными кровоизлияниями. Улучшение исходов лечения больших ПКМР являются не только медицинской, но и социальной проблемой, поэтому использование ВПМ для закрытия разрывов целесообразно.

    Выводы

    1. Использование инвертированных лепестков ВПМ в лечении ПКМР большого диаметра способствует закрытию макулярного разрыва и восстановлению анатомического профиля фовеолярной области в 92% случаев.

    2. Повышение остроты зрения до 0,1–0,5 после хирургического лечения постконтузионных макулярных разрывов отмечено в 76,9% случаев.

    3. Стабильность клинических результатов при сроке наблюдения 2 года позволяет рекомендовать данный метод лечения в практику.