Рис. 1. Биомикроскопия OS в день обращения пациента. Визуализируются: ни-тевидное слизистое отделяемое, смешанная инъекция конъюнктивы. В цен-тральной зоне роговицы наблюдается язвенный дефект глубиной до 250 мкм с неровными краями и перифокальнм отеком. По периферии язвенного дефекта определяляются округлые инфильтраты, имеющие фестончатые края. На пери-ферии в верхнем сегменте, наблюдаются врастающие в роговицу полнокровные сосуды Fig. 1. Biomicroscopy OS on a date of patins’s encounter. Imaging: filariform mu-cous discharge, combined conjunctival injection. There has been ulcerous defect in the central corneal area 250 mсМ deep with ragged edges and perifocal edima. Round infiltrations with ruffled borders are defined based on ulcerous defect’s periphery. Indrowing plethoric vessels are defined in front segment periphery
Рис. 2. Биомикроскопия OD в день обращения пациента. Визуализируются утолщенный край нижнего века, гиперемия и выраженная фолликулярная реак-ция тарзальной и бульбарной конъюнктивы Fig. 2. Biomicroscopy OD on a date of patient’s encounter. Imaging incrassate lower lid margin, hyperemia and high-grade follicular sensitivity of tarsal and bulbar con-junctiva
На каждом уровне регуляции существует четкая взаимосвязь факторов, поддерживающих воспаление, в частности, этими факторами могут быть мик-роорганизмы и аллергены.
Физиологическим барьером органа зрения являются костная орбита, веки, слезная плёнка, эпителий наружных структур глаза [2]. Однако эпителиальные клетки должны рассматриваться не только в качестве барьера, но и как активные участники регуляции и поддержания хронического воспаления. Эпителий способен продуцировать провоспалительные цитокины, которые в условиях хронической аллергии продуцируются в большем объеме [3, 4]. Так, тканевой цитокин – тимический стромальный лимфопоэтин (ТСЛП), продуцируемый эпителиальными клетками, активирует дендритные клетки, тем самым вызывая иммунный ответ Т-хелперами 2 типа, в виде аллергической реакции. В свою очередь, дендритные клетки способны продуцировать ТСЛП в ответ на липо-полисахарид и флагеллин бактерий, что говорит о связи между бактериальными патогенами и аллергической реакцией на глазной поверхности [5, 6].
Другим доказательством взаимосвязи аллергической реакции на глазной поверхности с бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами является антагонистическое взаимоотношение IgA и IgE, которые секретируются в сли-зистых. Наличие инфекционного процесса снижает уровень IgA, что компенса-торно увеличивает уровень IgE. Также недостаток IgA приводит к повышенной проницаемости слизистой, способствуя проникновению аллергена и доминиро-ванию реакции гиперчувствительности, вызывая более тяжелое течение инфек-ционного процесса. Это говорит о том, что потенциальное выявление бактери-альных, вирусных, грибковых патогенов, является обязательным условием ле-чения аллергических заболеваний, так же как и назначение противоаллергиче-ских препаратов является патогенетически оправданным при ведении пациентов с бактериальными и грибковыми поражениями глазной поверхности [2, 7, 8, 9].
В случае микробных кератитов и язв роговицы выявление предраспола-гающего фактора имеет важное значение для последующей успешной терапии. Среди факторов, провоцирующих инфицирование, выделяют: травму роговицы, использование контактной коррекции, нарушение прекорнеальной слезной пленки, болезни век и поверхности глаза. Такие патологии, как синдром сухого глаза и аллергические реакции, также могут предрасполагать к инфицированию условно-патогенными микроорганизмами, по причине нарушения прекорнеаль-ной слезной пленки и увеличения вероятности адгезии микроорганизмов к эпи-телию роговицы. Кроме того, предрасполагающими факторами являются про-должительное использование нестероидных противовоспалительных средств, антибактериальных препаратов, местных кортикостероидов, противовирусных и антиглаукомных препаратов. Все эти препараты вызывают токсические изме-нения эпителия роговицы. Известно, что даже местное применение фторхино-лонов способно замедлять эпителизацию [10–12].
Представленные данные свидетельствуют о неразрывной связи аллерги-ческого и инфекционного воспаления глазной поверхности. И подтверждают, что длительное лечение бактериальной инфекционной патологии, в том числе, может привести к развитию процесса с присоединением грибковой флоры.
Цель
Провести анализ клинического случая течения язвы роговицы неясной этиологии на фоне острой токсико-аллергической реакции.
Материал и методы
Рис. 3. a. ОКТ переднего сегмента OS в день обращения пациента. Уплощение роговицы, истончение центральной части до 300 мкм; b. ОКТ переднего сегмента OS спустя два месяца с момента обращения. Увеличение толщины роговицы в зоне язвенного дефекта до 420 мкм Fig. 3. a. OCT of anterior segment OS on a date of patient’s encounter. Corneal flatter-ing, thinning of the central part to 300 mcM; b. OCT of anterior segment OS after two month of patient’s encounter. Expan-sion of corneal thickness in ulcerous defect area to 420 mcM
Рис. 4. Биомикроскопия OS спустя месяц от начала терапии. Наблюдаются: очищение зоны язвенного дефекта, уменьшение его по площади и глубине до 200 мкМ, уменьшение отека роговицы. На периферии в верхнем и нижнем сег-ментах визуализируются врастающие в роговицу сосуды Fig. 4. Biomicroscopy OS a month later from starting the therapy. Imaging detersion of ulcerous defect’s area, reduction of the area and depth to 200 mcM, thinning of the corneal oedema. Ingrowing vessels are illustrated on front and back segments’ pe-riphery
В день обращения при биомикроскопии OS визуализировались: нитевид-ное слизистое отделяемое, смешанная инъекция конъюнктивы. В центральной зоне роговицы наблюдался язвенный дефект глубиной до 250 микрон с неров-ными краями и перифокальнм отеком. По периферии язвенного дефекта опре-делялись округлые инфильтраты, имеющие фестончатые края. На периферии в верхнем сегменте наблюдались врастающие в роговицу полнокровные сосуды (рис. 1). При биомикроскопии OD наблюдались: утолщенный край нижнего ве-ка, гиперемия и выраженная фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы (рис. 2).
По ОКТ переднего сегмента OS в день обращения диагностировались: уплощение роговицы, истончение центральной части до 300 мкм (рис. 3).
В инстилляциях в OS были назначены: внутривенный раствор флуконазола 6 р/д, левофлоксацин 6 р/д, фенилэфрин+тропикамид 2 р/д, пиклоксидин 4 р/д, бромфенак 1 р/д, нафазолин+дифенгидрамин 2 р/д, декспантенол 4–5 р/д. Бетаметазон 1,0 1 раз в 7 дней п/б, дексаметазон 0,5 п/б через день, фенилэфрин 0,2 п/к 1 р/д. В OD: нафазолин+дифенгидрамин 2 р/д, левофлоксацин 6 р/д. Внутрь: флуконазол 150 мг 1 р/д внутрь, тербинафин 250 мг 1 р/д внутрь, хло-ропирамин 25 мг 4 р/д внутрь. Внутривенно: флуконазол 100,0 1 р/д.
Было проведено микробиологическое исследование отделяемого конъ-юнктивы без последующего обнаружения возбудителя.
На фоне назначенного лечения в течение 7 дней пациент отметил поло-жительную динамику. Терапия была скорректирована: по причине наличия вы-раженного токсико-аллергического компонента было рекомендовано через 10 дней добавить к терапии левокабастин 2 раза в день в OU (табл. 1).
Спустя один месяц от начала терапии наблюдались: очищение зоны яз-венного дефекта, уменьшение его по площади и глубине до 200 микрон, уменьшение отека роговицы. На периферии в верхнем и нижнем сегментах ви-зуализировались врастающие в роговицу сосуды (рис. 4). Токсико-аллергический компонент определялся на обоих глазах в виде утолщенных краев век, фолликулярной реакции конъюнктивы.
Положительная динамика в течении заболевания позволила уменьшить как количество инстилляций флуконазола, так и кратность его применения внутрь. Для уменьшения аллергического воспаления было рекомендовано через 21 день к терапии OS добавить олопатадин 1 р/д на 2 месяца. Терапия OD был скорректирована добавлением: дексаметазона 2 р/д на 7 дней, затем 1 р/д еще на 7 дней и олопатадин 1 р/д через 7 дней на 1 месяц, также с целью купирования токсико-аллергического компонента (табл. 2).
Спустя два месяца с момента обращения также определялась положительная динамика. Произошло дальнейшее сокращение зоны язвенного дефекта, уменьшился токсико-аллергический компонент. По ОКТ переднего сегмента OS диагностировалось значительное увеличение толщины роговицы в зоне яз-венного дефекта до 421 мкм (рис. 3б). В качестве терапии в OS были оставлены: бромфенак 1 р/д на 1,5 месяца, внутривенный раствор флуконазола 4 р/д на 21 день, олопатадин 1 р/д на 1,5 месяца, декспантенол 4 р/д постоянно. В OD: оло-патадин 1 р/д на 1,5 месяца, гиалуронат натрия 4 р/д постоянно. Внутрь назна-чен тербинафин 250 мг на 2 месяца, флуконазол 150 мг через день на 3 недели.
Результаты и обсуждение
Таблица 1. Терапия, назначенная на седьмой день лечения. Месяц от нача-ла заболевания Table 1. The therapy allocated on the seventh day of treatment. Month from the onset of the disease
Таблица 2. Терапия, назначенная спустя месяц от начала лечения. Второй месяц течения заболевания Table 2. The therapy allocated a month after the start of a treatment. The second month of the course of the disease
Наиболее часто встречающиеся варианты герпетического кератита – по-верхностный древовидный кератит, поверхностный картообразный и стромаль-ный дисковидный кератит. Поражения роговицы грамположительными бакте-риями проявляются инфильтратами, имеющими четко очерченную форму, гра-мотрицательными – как правило, облаковидную. Поражения представителями рода Нокардий часто характеризуются возвышающимися над поверхностью ро-говицы, булавовидными мультифокальными инфильтратами, имеющими сател-литные поражения, что может имитировать грибковую инфекцию. Для микоти-ческого поражения характерны: фестончатые зазубренные края дефекта, при-поднятые над поверхностью роговицы перистые инфильтраты, мультифокаль-ные или сателлитные поражения [13–16].
Несмотря на имеющиеся описательные данные, исследования по оценке клинических проявлений бактериального и грибкового кератита показали не-возможность их дифференцировки, особенно в случаях, когда этиологическим фактором являются дрожжеподобные грибы [17].
Золотым стандартом в диагностике бактериального и грибкового пораже-ний считают микробиологическое исследование отделяемого глазной поверх-ности, включающее микроскопическую диагностику и культуральный метод. В случаях, когда результаты микробиологического исследования не дали положи-тельного результата, может потребоваться биопсия роговицы. Гистохимический метод в 75% случаев может подтвердить наличие этиологического фактора. Конфокальная микроскопия in vivo позволяет получить высококачественные изображения слоев роговицы и обеспечить быструю диагностику кератита грибковой этиологии [18]. Wang Y.E., Tepelus T.C., Vickers L.A. предоставили данные ретроспективного исследования пациентов с инфекционными керати-тами, по результатам которого метод конфокальной микроскопии позволил идентифицировать грибковый кератит в 100% случаев, бактериальный кератит в 89,2% случаев [19]. Менее используемым методом диагностики является по-лимеразная цепная реакция (ПЦР). По сравнению с культуральным методом, ПЦР имеет большую чувствительность при аналогичной специфичности для многих возбудителей инфекционных кератитов [20]. В случаях, когда предпо-лагается суперинфекция, может быть использован метод мультиплексной ПЦР [21]. Такой цитогенетический метод, как флуоресцентная гибридизация in situ, демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в обнаружении бактерий и грибов [22].
Нами в день обращения пациента было проведено микробиологическое исследование отделяемого конъюнктивы без последующего высевания возбу-дителя. Отсутствие характерного древовидного изъязвления, наличие обширно-го участка деэпителизации роговичного дефекта позволили исключить герпе-тическую этиологию язвы роговицы и сделать предположение о возможном бактериальном поражении. Однако, учитывая наличие фестончатых краев ин-фильтратов роговицы, их мультифокальность, затяжное течение заболевания, длительную антибактериальную терапию в анамнезе, исключить грибковое по-ражение было невозможно [23, 24].
Также при биомикроскопии обоих глаз был выявлен токсико-аллергический компонент, маскирующий клиническую картину основного за-болевания, внешними проявлениями которого являлись: длинные слизистые нити отделяемого, гиперемия и выраженная фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Таким образом, анализируя течение процесса, анамнез, данные биомикроскопии в день первичного обращения, в качестве ос-новных направлений в лечении были выбраны: противоаллергическая терапия, антибактериальная и противогрибковая. Несмотря на то, что токсико-аллергический компонент видоизменял течение инфекционного процесса, вы-сокий терапевтический эффект проводимой терапии указывал на корректность назначенного лечения.
Заключение
При длительном течении язвы роговицы без положительной динамики необходимо оценить наличие токсико-аллергического компонента. Патогенети-чески длительно существующая токсико-аллергическая реакция является хро-ническим воспалением, что приводит к худшей эпителизации роговичных де-фектов и более длительной терапии заболевания.
Несмотря на то, что данный язвенный дефект в начале терапии рассмат-ривался нами как процесс бактериальной этиологии, уже в начале терапии были назначены противогрибковые средства. Каждый случай затяжного течения ин-фекционного процесса роговицы, длительной предшествующей антибактери-альной терапии мы оцениваем как необходимый к назначению противогрибко-вых препаратов.
Вклад авторов в работу:
Д.Ю. Майчук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.А. Тарханова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
А.О. Лошкарева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирова-ние.
И.А. Дроздков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, ана-лиз и обработка материала, статистическая обработка данных.
Authors’ contribution:
D.Yu. Maychuk: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.
A.A. Tarkhanova: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing text, editing.
A.O. Loshkareva: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing.
I.A. Drozdkov: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of statistical data processing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифи-цирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID: Майчук Д.Ю. 0000-0003-1674-4656
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship crite-ria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publica-tion of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
ORCID ID: Maychuk D.Yu. 0000-0003-1674-4656
