Рис. 1. Пациент Ж., 48 лет, с травматической авульсией глазного яблока при поступлении
Рис. 2. Обзорная ренгенография орбит пациента Ж., 48 лет, с авульсией глазного яблока
При авульсии глазного яблока (avulsio bulbi oculi, лат. Avulsio – отрывание; bulbus oculi – глазное яблоко) оно оказывается вырванным из глазницы с грубым нарушением всех анатомических связей глаза, с одной стороны, и фасциально-мышечного, поддерживающего аппарата орбиты – с другой.
Существует 3 основных причины возникновения авульсии глазного яблока: у новорожденных – возникает в ходе родов, часто при узком тазе с острым мысом при определенном положении головки ребенка; самокалечение у психически больных (нанесение травм глазу различными предметами под влиянием бредовых идей); при травме глаза под действием предметов с тупым концом, которые, проникнув в орбиту между ее стенкой и глазным яблоком, вызывают выпячивание глаза, а, зайдя за глаз и уперевшись о костный край глазницы, вырывают глаз из глазницы, действуя, как рычаг. Чаще всего такое повреждение наносится глазу при падении, когда пострадавший травмируется силой тяжести собственного тела [2].
Прогноз по зрению, косметическому состоянию глаза и его придатков, определяется степенью тяжести вывиха. При легких формах травматического вывиха удается глаз вправить, и вывих может пройти без значительного ухудшения зрения, качества жизни пациента. При тяжелых формах такой травмы авульсия часто приводит к гибели органа органа зрения и слепоте.
Цель – представить редкий клинический случай авульсии глазного яблока с отрывом зрительного нерва.
Материал и методы
Клинический пример, о котором пойдет речь ниже, относится к 3 причинной группе, указанной выше.
Пациент Ж., 48 лет, доставлен в ООНП РОКБ г. Ижевска БСМП 16.03.2014 г., в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на потерю зрения, выпадение глазного яблока из глазницы, боль в области левой орбиты, кровотечением из раны верхнего века левого глаза (рис. 1).
Из анамнеза (со слов брата): пациент Ж. страдает эпилепсией много лет. В связи со злоупотреблением алкоголя на улице у пациента случился приступ эпилепсии, после чего он упал на арматуру и ударился левой половиной головы. Сразу же была вызвана скорая медицинская помощь. Сам больной об обстоятельствах травмы ничего не помнил. Больной Ж. 16 лет назад перенес операцию по поводу опухоли головного мозга, кроме того, он страдает сахарным диабетом II типа. Лекарственные препараты по сопутствующей патологии принимает нерегулярно. Инвалид II группы. Консультирован дежурным нейрохирургом, который исключил острую черепно-мозговую травму.
При первичном осмотре офтальмологом: острота зрения левого глаза = 0 (ноль). Выраженный отек век, подкожная гематома синюшного цвета. Рана верхнего века длиной до 3 см, с рваными краями, обильно кровоточит. Глазное яблоко полностью вывихнуто из орбиты. Роговица тусклая, легкий диффузный отек эпителия и стромы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, рефлекс с глазного дна довольно значительно ослаблен, глубжележащие отделы осмотреть не удалось. Проба на репозицию глазного яблока отрицательная, резко болезненная. На рентгенографии левой орбиты выявлен перелом лобной кости с нарушением целостности верхнего края орбиты (рис. 2).
Ультразвуковое исследование показало множественные грубые помутнения (гемма) в стекловидном теле, оболочки не контурировались.
Учитывая данные первичного осмотра, инструментальных методов исследования, был поставлен диагноз: контузия тяжелой степени, вывих глазного яблока из орбиты, гемофтальм, рваная рана верхнего века левого глаза.
С органосохраняющей целью было решено произвести ревизию глазного яблока и орбиты, репозицию глаза, первичную хирургическую обработку раны верхнего века левого глаза. В ходе ревизии был выявлен отрыв всех наружных прямых мышц, кроме наружной, от мест прикрепления к склере. В заднем полюсе, в области предполагаемого прикрепления зрительного нерва, определялся дефект склеры диаметром около 1,2 мм (отрыв зрительного нерва). Дефект склеры был ушит узловыми швами (шелк 8/0); произведена миопластика наружных прямых мышц; глазное яблоко с большими сопротивлением тканей орбиты (из-за отека и ретробульбарной гематомы), удалось репонировать в орбиту с удовлетворительным косметическим эффектом; выполнена блефарорафия и первичная хирургическая обработка раны (уходила в орбиту на глубину до 30 мм) верхнего века.
На основании ревизии орбиты и глазного яблока в условиях операционной был выставлен окончательный диагноз: контузия тяжелой степени, авульсия глазного яблока с отрывом зрительного нерва, гемофтальм, ретробульбарная гематома, рваная рана верхнего века левого глаза. Перелом лобной кости.
К сожалению, на следующий день после операции пациент отказался от нахождения в стационаре и был выписан в удовлетворительном состоянии (рис. 3, 4) с рекомендациями на лечение по месту жительства. Дальнейшая судьба его остается неизвестной, так как пациент проживает в районе, а с помощью средств связи выйти на контакт с ним больше не удалось.
Выводы
Авульсия глазного яблока является результатом тяжелого контузионного повреждения глазного яблока, его защитного аппарата и представляет очень редкую, недостаточно еще изученную часть офтальмотравматологии. Она требует от офтальмологов неотложной хирургической помощи с индивидуальным и часто творческим подходом в лечении, что позволяет получить хороший косметический эффект.
Сведения об авторах:
Корепанов Александр Валентинович – зав. кафедрой офтальмологии ИГМА, доцент, к.м.н., зам. глав. врача по научной работе. Самарцев Владимир Сергеевич – врач-офтальмолог травматологического отделения РОКБ; Арефьева Наталья Алексеевна – заведующая травматологическим отделением РОКБ; Волков Сергей Анатольевич – врач-офтальмолог травматологического отделения РОКБ. Комиссаров Александр Вадимович – врач-офтальмолог рефракционного отделения РОКБ.
