Рис. 1. Изображение оптической когерентной томографии правого (а, б) и левого (в) глаз пациентки 11 лет показывает: а, в – резкое истончение нейроэпителия в фовеа, б – правый глаз книзу-кнутри от фовеолы округлый фиброзный очаг
Рис. 2. Фото глазного дна правого (а) и левого (б) глаз пациентки 11 лет. Множественные очаги гранулярно измененного ретинального пигментного эпителия, овальной и округлой формы, простирающиеся по всему глазному дну на правом глазу (а). Левый глаз без вовлечения области фовеа (б)
Ретинопатия при аутоиммунном полигландулярном синдроме I типа может проявляться как в виде изолированных округлых очагов атрофии ретинального пигментного эпителия, так и визуально быть похожей на пигментную абиотрофию сетчатки, с клиникой бледного диска зрительного нерва, суженых сосудов сетчатки, костных телец [2]. Изменения вовлекают область макулы в 80% случаев [5].
Наиболее частым глазным проявлением заболевания, по данным литературы, является кератопатия [4, 5]. На сегодняшний день в литературе детально описаны единичные случаи дистрофии сетчатки при данном состоянии [2]. Считается, что обнаружение антиретинальных антител вносит существенный вклад в появление и прогрессию клинической картины поражения сетчатки [5].
Цель
Описать клинико-функциональные характеристики дистрофии сетчатки при аутоиммунном полигландулярном синдоме I типа.
Материал и методы
Пациентке (11 лет) было проведено комплексное клинико-функциональное обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, кинетическую периметрию, оптическую когерентную томографию, обратную офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна. Методом прямого автоматического секвенирования по Сенгеру с использованием олигонуклеотидных праймеров, комплиментарных последовательностям, фланкирующим последовательности экзонов 2 и 6, проводился поиск выявленных ранее у пробанда перестроек в гене AIRE (c.173C>T; p.Ala58Val и c.769C>T; p.Arg257*). Анализ выполнялся пробанду и его биологическим родителям. Оба варианта указаны с использованием транскрипта NM_000383.3.
Результаты
На консультацию в поликлиническое отделение ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» обратились родители девочки 11 лет с диагнозом «пигментная абиотрофия сетчатки», установленным по месту жительства.
При сборе анамнеза выявлено, что первые жалобы на снижение зрения вдаль и затруднение при перемещении в темное время суток появились в возрасте 3 лет. Впервые диагноз «пигментная абиотрофия сетчатки» установлен в 6 лет. На момент обращения ребенок состоял на диспансерном учете с предварительным диагнозом «аутоиммунный полигландулярный синдром I типа, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, церебрастенический, атаксический синдром, умеренная задержка психоречевого развития».
При сборе акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что первый ребенок в семье умер от герпетического менингоэнцефалита, последующие две беременности закончились самопроизвольным выкидышем на сроке 6 и 15 недель. Пробанд родился от доношенной беременности, срочных родов, плановым кесаревым сечением, весом 3500 г, ростом 51 см, оценкой по шкале Апгар 6/8, с признаками внутриутробной гипоксии.
При общем осмотре ребенка на приеме нами выявлено отсутствие ресниц и бровей, со слов родителей данный симптом появился 6 месяцев назад. При биомикроскопии передний отрезок без особенностей. Острота зрения правого глаза – движение руки у лица, левого глаза – 0,1, не коррегируется. По данным авторефрактометрии – слабая миопическая рефракция (ОД sph -2,0, ОС sph -1,5 дпр). Кинетическая периметрия показала симметричное концентрическое сужение полей зрения до 10° от точки фиксации (величина объекта ОД – свеча, ОС d=10 мм), на ОД с вовлечением центрального поля зрения.
Порог электрической чувствительности был резко увеличен и составил ОД/ОС 180/168 мкА соответственно при норме 40–60 мкА. Электрическая лабильность снижена OД/OС=27/28 Гц соответственно (норма 40–46 Гц). Внутриглазное давление было в норме (OД/OС 12/11 мм рт. ст. соответственно).
Ранее пациентке проводилась электроретинография (ЭРГ), по результатам которой выявлено значительное снижение амплитуды а-, в- волн смешанной ЭРГ, колбочковая ЭРГ практически не регистрировалась.
Результаты оптической когерентной томографии показали резкое истончение нейроэпителия в фовеа за счет разрушения наружных сегментов фоторецепторов, более выраженное на правом глазу (рис. 1а, б, в). Кроме того, на правом глазу книзу-кнутри от фовеолы определялся округлый фиброзный очаг (рис. 1б, стрелка).
При осмотре глазного дна диск зрительного нерва бледный, сосуды первого порядка сужены, третьего порядка запустевшие. На сетчатке множественные очаги гранулярно измененного ретинального пигментного эпителия, овальной и округлой формы, простирающиеся на правом глазу по всему глазному дну, с вовлечением фовеа (рис. 2а), в левом глазу на средней и крайней периферии, без вовлечения области фовеа (рис. 2б).
Результаты проведенного секвенирования по Сенгеру подтвердили у пациента ранее выявленные однонуклеотидные перестройки в гене AIRE, родители были гетерозиготными носителями искомых перестроек, c.769C>T; p.Arg257* обнаружена у матери, c.173C>T; p.Ala58Val у отца.
Вывод
Учитывая системные аутоиммунные изменения, вызываемые патогенными мутациями гена AIRE, дистрофия сетчатки при аутоиммунном полигландулярном синдроме I типа может относиться к группе не паранеопластических аутоиммунных ретинопатий [5]. По возможности данной категории пациентов следует проводить исследование антиретинальных антител в крови.
Таким образом, нами подробно описаны клинико-функциональные результаты при дистрофии сетчатки у пациентки с диагнозом наследственного заболевания «аутоиммунный полигландулярный синдром I типа», подтвержденный на молекулярно-генетическом уровне. Необходимо проведение дополнительного лабораторного анализа с целью выявления антиретинальных антител в крови.
