Клинический случай докоррекции остаточной аметропии после выполненной фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR

    Актуальность

    Лазерная коррекция зрения миопии и миопического астигматизма на сегодняшний день – самая распространенная операция в молодом трудоспособном возрасте, которая доказала свою эффективность, предсказуемость, безопасность за период более чем 30 лет. Однако в редких случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдается неполная коррекция или «перекоррекция». И в большинстве таких случаев пациенты настроены на докоррекцию, так как изначально планировалось 100% зрения в послеоперационном периоде.

    Цель

    Представить клинический случай докоррекции остаточной аметропии по технологии фоторефракционной кератэктомии (ФРК) после проведенной фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR.

    Методы
    Пациентка, 32 года, обратилась в Клинику микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» в сентябре 2022 г. с жалобами на низкое зрение вдаль и желанием «избавиться от очков и мягких контактных линз». Пациентка пользовалась очками OD sph (–)4,5 D, OS sph (–)4,5 D. Острота зрения в данных очках OD 0,4, OS 0,3. Было проведено стандартное обследование для пациентов, планирующих лазерную коррекцию зрения.

    Данные обследования: Vis OD = 0,03, с коррекцией sph (–)6,0 cyl (–)0,5 ax 5 = 1,0; Vis OS = 0,03, с коррекцией sph (–)6,0 cyl (–)0,5 ax 170 = 1,0.

    Внутриглазное давление (ВГД) (пневмотонометрия): OD = 20 мм рт.ст.; OS = 24 мм рт.ст.

    Пахиметрия: OD=569 мкм; OS=578 мкм.

    Характер зрения: бинокулярное, ведущий глаз – правый.

    При исследовании роговицы на оптическом анализаторе переднего отрезка с Шаймпфлюг-камерой признаков кератоконуса не выявлено. Данные представлены на рисунке 1. 29 сентября 2022 г. выполнена фемтолазерная лентикулярная коррекция миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR.

    Расчет операции представлен в таблице 1. Так как операция проводилась на одном из первых программных обеспечений лазерной установки

    Femto LDV Z8 (Zimmer), сфероцилиндрический компонент закладывался на 1 дптр больше, чем данные пациентки, полученные при авторефрактометрии с широким зрачком.

    В 1-е сутки после операции острота зрения составила: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,8.

    При исследовании на авторефрактометре была выявлена остаточная миопия и астигматизм на обоих глазах, которую мы связывали с постоперационным отеком роговицы, так как субъективная острота зрения была высокой на обоих глазах. Данные авторефрактометрии обоих глаз в 1-е сутки представлены на рисунке 2.

    Было рекомендовано стандартное послеоперационное лечение в оба глаза – инстилляции капель Дексатобропт по убывающей схеме на протяжении 7 дней. Повторная явка на прием назначена через 4 месяца.

    Пациентка обратилась повторно 26 января 2023 г.

    Данные обследования: Vis OD = 1,2; Vis OS = 0,4, с коррекцией sph (–)1,0 cyl (–)1,0 ax 1 = 1,0.

    ВГД (пневмотонометрия): OD = 14 мм рт.ст.; OS=12 мм рт.ст.

    Состояние оптических параметров роговицы было оценено на оптическом анализаторе переднего отрезка с Шаймпфлюг-камерой Sirius Schwind.

    Состояние задней поверхности роговицы оценивалось стабильным, децентрации удаленной лентикулы выявлено не было (рис. 3).

    При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы измерялась толщина «cap» и толщина подлежащей стромы роговицы. Толщина «cap» составила 123 мкм, что соответствовало расчетным предоперационным параметрам. Остаточная резидуальная строма была 344 мкм (рис. 4).

    Пациентке предложили провести повторный этап лазерной коррекции на левом глазу через 9–12 месяцев после первичного хирургического вмешательства. Были представлены 2 технологии на выбор: первый вариант – создать роговичный клапан и провести эксимерлазерную абляцию оставшейся аметропии; второй вариант – сохранить тип «безлоскутной» хирургии и провести трансэпителиальную фоторефракционную кератэктомию (Транс-ФРК). Пациентка выбрала второй вариант – Транс-ФРК. Исследование состояния эпителия роговицы проводили на приборе ОКТ Solix Optovue (рис. 5). 15 августа 2023 г. выполнена операция по технологии Транс-ФРК на левом глазу на лазерной установке SCHWIND Amaris 1050. Параметры расчета операции представлены в таблице 2.

    В конце операции была установлена мягкая контактная линза sph (–)0,5 D на левый глаз с целью снизить болевой синдром (рис. 6).

    В 1-е сутки острота зрения левого глаза в мягкой контактной линзе составила 0,5. Ее сняли на 4-е сутки после операции. Послеоперационное лечение было стандартным для технологии Транс-ФРК: инстилляции глюкокортикостероидов по убывающей схеме на протяжении 4 недель. Для поддержания нормального уровня ВГД применялись капли Тимолол 0,5% с режимом закапывания 1 раз в сутки на протяжении 4 недель.

    Результаты

    Пациентка повторно обратилась 23 апреля 2024 г., т.е. через 1 год 6 месяцев после проведенной фемтолазерной лентикулярной коррекции CLEAR на обоих глазах и через 8 месяцев после докоррекции на левом глазу по технологии Транс-ФРК. При биомикроскопии отмечался хейз 0–1-й степени на роговице левого глаза, не снижающий остроту зрения (рис. 7).

    Данные обследования: Vis OD = 1,0; Vis OS = 1,0.

    ВГД (пневмотонометрия): OD = 13 мм рт.ст.; OS = 11 мм рт.ст.

    Пахиметрия: OD = 462 мкм; OS = 417 мкм

    Данные авторефрактометрии обоих глаз с момента первичного обращения до настоящего времени представлены на рисунке 8.

    При проведении денситометрии были выявлены участки с большей оптической плотностью на левом глазу, чем на правом. Эти участки были нами расценены как свидетельство наличия фиброплазии в поверхностных слоях стромы роговицы (рис. 9).

    Также мы обнаружили хейз в левом глазу при проведении ОКТ переднего отрезка в режиме EnFace. Глубина залегания наиболее выраженных локальных помутнений роговицы составила от 60 до 95 мкм (рис. 10).

    Показатели общего волнового фронта обоих глаз через 1 год 6 месяцев после CLEAR, 8 месяцев после докоррекции по технологии Транс-ФРК на левом глазу свидетельствовали о небольшой миопической рефракции на правом глазу и гиперметропической рефракции на левом глазу. Показатели общего волнового фронта (RMS) правого глаза в зоне 3 мм составили 0,22, в 5-мм зоне – 0,43, у левого глаза в 3-мм зоне – 0,39, в 5-мм зоне – 0,9 соответственно (рис. 11).

    Обуждение

    Существуют различные варианты докоррекции остаточной аметропии после фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма: ФРК, CIRCLE, SMILE после SMILE, ЛАзИК и ФемтоЛАЗИК. Каждая технология имеет свои преимущества и недостатки в зависимости от исходных параметров роговицы, степени остаточной аметропии и оснащения хирургической операционной.

    Применение Транс-ФРК позволяет получить высокие клинико-функциональные результаты, является безопасным, простым в исполнении, универсальным и высокоэффективным методом докоррекции остаточных аметропий после различных ранее проведенных кераторефракционных операций [1].

    Технология Транс-ФРК проста для рефракционного хирурга, однако имеет выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и требует длительного применения глюкокортикостероидов для профилактики развития хейза для пациента.

    Технология ФРК позволяет сохранить на достаточно высоком уровне корнеальный гистерезис, но не исключает развития такого осложнения, как субэпителиальная фиброплазия. W. Sekundo предлагает выполнение ФРК с обязательным применением аппликации 0,02% раствора Митомицина С для профилактики субэпителиальной фиброплазии [2].

    В настоящее время имеются трудности с применением Митомицина С в Российской Федерации.

    Для докоррекции остаточной аметропии после SMILE фирма Carl Zeiss Meditec предложила дополнительную опцию в виде технологии CIRCLE на фемтосекундном лазере VisuMax с использованием четырех различных алгоритмов. Технология CIRCLE представляет собой создание при помощи лазера VisuMax внутрироговичного ламеллярного кольцевидного разреза, расположенного впереди, сзади или вровень с роговичным разрезом, созданным при предшествующей операции SMILE, а также создание края роговичного лоскута с ножкой и вертикального разреза, соединяющего внутрироговичный ламеллярный кольцевидный разрез с роговичным разрезом, созданным при предшествующей операции SMILE.

    При операции CIRCLE при фемтодиссекции формируется равномерный роговичный лоскут заданной толщины, который сравнительно легко отсепаровывается от стромального ложа и интерфейса предшествующей операции SMILE, что позволяет осуществить доступ к стромальному ложу, провести эксимерную лазерную абляцию для коррекции аметропии. Роговичный лоскут репонируется и адаптируется без проблем, что обеспечивает высокий визуальный результат и уровень удовлетворенности пациента. Это позволяет рекомендовать технологию CIRCLE к применению при регрессе рефракционного эффекта после операции SMILE.

    На 1-е сутки после операции докоррекции с использованием метода CIRCLE у некоторых пациентов наблюдалось временное снижение корригируемой остроты зрения, которое исчезало к 3 месяцам после операции CIRCLE [3, 4]. CIRCLE значительно сократила реабилитационный период, позволила пациентам восстановить недостаточное зрение, но из-за формирования большого роговичного доступа [5, 6] значительно снизила биомеханическую прочность роговицы [7, 8].

    Отечественными авторами была разработана технология SMILE после SMILE (SPS), основанная на использовании в качестве передней поверхности лентикулы ранее сформированного в ходе операции SMILE интерфейса.

    Нейтрально оптический слой роговицы увеличивали с 15 до 30 мкм, уменьшали толщину роговичного клапана со 130 до 115 мкм и диаметр оптической зоны с 7,0 до 6,5 мм. Это давало возможность попадания в ранее сформированный интерфейс. На первом этапе формировалась задняя поверхность лентикулы, на втором – краевое рассечение, затем производились механическая отсепаровка лентикулы и последующее ее удаление. Авторами было показано, что в 1-е сутки после операции монокулярная некорригированная острота зрения вдаль после SPS была на 6% выше, чем после операции CIRCLE. Операция SPS позволяет сохранить поверхностный лоскут с прецизионно точной и ровной толщиной на всем протяжении, с отсутствием остатков вновь сформированной лентикулы и микрострий, что связано со стабильностью периферии роговицы и достаточно малым корнеальным разрезом [9].

    В настоящий момент технология CLEAR после CLEAR находится в стадии разработки. Также малоизучено формирование роговичного лоскута с помощью механического микрокератома после фемтолазерной лентикулярной коррекции зрения с целью докоррекции остаточной аметропии.

    Формирование роговичного лоскута с помощью фемтолазера возможно внутри сформированного «cap», если позволяет его толщина.

    Выводы

    Повторное оперативное вмешательство с целью устранения остаточной аметропии после проведенной фемтолазерной лентикулярной коррекции CLEAR миопии возможно по технологии Транс-ФРК. В послеоперационном периоде возможно формирование хейза 1-й степени, не влияющего на остроту зрения.
    Информация об авторах

    Татьяна Сергеевна Кузнецова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid. org/0000-0003-4024-6817

    Владимир Дмитриевич Антонюк, к.м.н., начальник Клиники микрохирургии глаза, center@medgaz.gazprom.ru

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 12.05.2024

    Переработана: 04.07.2024

    Принята к печати: 15.07.2024