Рис. 1. Данные авторефрактометрии обоих глаз до повторного вмешательства
Рис. 2. Протоколы исследования роговицы обоих глаз на приборе Sirius (Schwind)
Актуальность
Лазерная коррекция миопии и миопического астигматизма в современном мире широко востребована. Наличие высокотехнологичного диагностического оборудования, широкого спектра кераторефракционных операций на сегодняшний день дает возможность хирургу выбирать наиболее подходящий вариант хирургического лечения. В связи с тем, что при выполнении любых оперативных вмешательств могут возникать интраоперационные и постоперационные осложнения, всегда актуальным является вопрос о возможностях повторных вмешательств для устранения данных осложнений. К интраоперационным осложнениям, которые требуют докоррекции, относятся недокоррекция, перекоррекция, проблемы с формированием роговичного лоскута или лентикулы по причине потери вакуума. К постоперационным осложнениям относится рефракционный регресс, который может быть связан с изменением толщины и топограммы эпителия или с увеличением передне-заднего размера глазного яблока.
В некоторых случаях с целью докоррекции остаточной аметропии применяется технология, которая была выполнена изначально. Но возможно комбинировать технологии или некоторые этапы разных операций.
Цель
Представить клинический случай докоррекции остаточной миопии и миопического астигматизма после фоторефракционной кератэктомии (ФРК) по технологии CLEAR.
Методы
В октябре 2024 г. пациентка, 37 лет, обратилась в клинику микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» с жалобами на снижение зрения на обоих глазах за последние несколько лет. В 2014 г. пациентке была успешно выполнена эксимерлазерная коррекция миопии на обоих глазах по технологии ФРК в глазной клини
Рис. 3. Протокол исследования эндотелиального слоя роговицы обоих глаз на приборе NIDEK CEM-530
Рис. 4. Показатели остроты зрения и авторефрактометрии обоих глаз в первые сутки после CLEAR
При обращении были получены следующие данные:
Субъективная коррекция:
Vis OD = 0,15 sph (–)1,25 cyl (–)0,75 ax 180 = 1,0; Vis
OS = 0,3 sph (–)0,75 cyl (–)1,0 ax 170 = 1,0.
Последние несколько лет пациентка пользовалась очками при вождении автомобиля:
OD = sph (–)1,0 дптр; OS = sph (–)0,75 дптр.
Острота зрения в очках правым глазом – 0,3, левым – 0,7.
Внутриглазное давление правого глаза составило 15 мм рт.ст., левого глаза – 16 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаза – 548 мкм, левого глаза – 560 мкм.
Корнеометрия правого глаза – 11,3 мм, корнеометрия левого глаза – 11,4 мм.
Характер зрения: бинокулярное, ведущий левый глаз.
Показатели авторефрактометрии с узким и широким зрачком представлены на рисунке 1.
Состояние переднего отрезка исследовалось на приборе Sirius (Schwind). Отмечались регулярная поверхность роговицы, средние показатели толщины роговицы, отсутствие зон с повышенной элевацией как на передней, так и на задней поверхности (рис. 2).
Состояние эндотелиального слоя роговицы оценивалось с помощью эндотелиального микроскопа NIDEK CEM-530. Показатели соответствовали возрастной норме (рис. 3).
План повторного хирургического вмешательства по технологии CLE
Рис. 5. Карта эпителия роговицы правого глаза в первые сутки после докоррекции по технологии CLEAR
Рис. 6. Карта эпителия роговицы левого глаза в первые сутки после докоррекции по технологии CLEAR
Операция выполнялась с помощью фемтолазерной установки Femto LDV Z8 (Ziemer).
Техника операции – стандартная: установка векорасширителя, инстилляция анестетика, установка вакуумного кольца, формирование лентикулы в верхних слоях стромы роговицы и одной инцизии 2,8 мм, извлечение лентикулы, без промывания интерфейса. Инстилляция антибактериальных капель.
Результаты
В первые сутки после операции состояние роговицы спокойное, зона интерфейса чистая, края инцизии адаптированы. Остальные среды глаза без изменений. Рефлекс с глазного дна розовый.
Показатели остроты зрения 1,0 на обоих глазах и данные авторефрактометрии в первые сутки после операции представлены на рисунке 4.
В первые сутки после операции также оценивалось состояние роговицы на оптическом когерентном томографе Solix (Optovue). Карты эпителия обоих глаз представлены на рисунках 5 и 6.
Расчетная глубина залегания передней поверхности лентикулы была 120 мкм, а задней – около 170 мкм. Однако при исследовании данных параметров в первые сутки после операции выявилось несоответствие между расчетными и фактическим данными. В обоих глазах определялась граница задней поверхности лентикулы на глубине около 120 мкм (рис. 7, 8).
Возможно, следует сделать предварительный вывод о том, что при повторном вмешательстве с целью коррекции миопии и миопического астигматизма после выполненной ранее ФР, лучше выбирать толщину «cap» не менее
Рис. 7. ОКТ-изображение роговицы правого глаза в первые сутки после докоррекции по технологии CLEAR
Рис. 8. ОКТ-изображение роговицы левого глаза в первые сутки после докоррекции по технологии CLEAR
Показатели волнового фронта оценивались на сканере оптических сред глаза аберрометре, OPD Scan III (NIDEK).
Аберрации высокого порядка увеличились после операции, как после любых кераторефракционных операций, но находились в диапазоне допустимых значений. Результаты представлены на рисунке 9.
В послеоперационном периоде проводилось стандартное консервативное лечение, включающее в себя инстилляции комбинированного антибиотико-противовоспалительного препарата на протяжении 1 недели. Пациентке были рекомендованы повторные профилактические осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Выводы
Выбор метода повторного вмешательства требует детального предоперационного обследования, подробного сбора анамнестических данных и беседы с пациентом с целью его предупреждения о возможных рисках как в момент операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
В нашем клиническом случае было возможно несколько вариантов докоррекции:
1. Выполнение ФРК. При данном методе почти отсутствуют интраоперационные риски, однако увеличиваются риски послеоперационных осложнений, а именно развитие «хейз» [1, 2].
2. ЛАСИК или ФемтоЛАСИК. Риски как интраоперационные, так и в послеоперационном периоде минимальны, однако технология из «безлоскутной» переходит в категорию «с лоскутом». В послеоперационном периоде возможно отслоение эпителия роговицы с умеренно
Рис. 9. Показатели аберраций высокого порядка обоих глаз в первые сутки после докоррекции по технологии CLEAR
Таблица Хирургические параметры операции CLEAR обоих глаз
Мы выбрали метод самой современной кераторефракционной технологии – фемтолазерной экстракции лентикулы, основываясь на предпочтениях пациентки и отсутствии противопоказаний.
Однако данное направление требует дальнейшего изучения для подбора оптимальных хирургических параметров при планировании повторного вмешательства.
Информация об авторах
Татьяна Сергеевна Кузнецова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4024-6817
Владимир Дмитриевич Антонюк, к.м.н., начальник Клиники микрохирургии глаза, center@medgaz.gazprom.ru, https://orcid.org/0009-0003-3099-0658
Станислав Юрьевич Щукин, д.м.н., заместитель начальника клиники, врач-офтальмолог высшей категории, fako@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-2451-6015
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 16.10.2024
Переработана: 28.11.2024
Принята к печати: 20.01.2025
