Рис. 1. Внешний вид сетчатки через 1 месяц после лечения: в макуле множественные точечные геморрагии, диффузный макулярный отёк, лазеркоагуляты от ретроэкватора до крайней периферии
Рис. 2. ОКТ макулы в динамике через 6 месяцев после лечения: уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 120 мкм по сравнению с 1 месяцем наблюдения
Одним из локальных проявлений общей сосудистой патологии, по мнению многих авторов, считается глазной ишемический синдром (ГИС), основной причиной которого в 70% случаев является стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) [6].
Среди клинических форм ГИС, тяжело поддающихся лечению, особое внимание заслуживает хроническая ишемическая ретинопатия (ХИР), которая, как правило, при несвоевременном лечении может закончится слепотой [12, 14].
Гипоперфузия структур глазного яблока, возникающая вследствие стеноза ВСА, приводит к ишемии тканей глаза и запускает каскад триггерных реакций нейронального повреждения сетчатки: перекисное окисление липидов биологических мембран нейронов, воспалительную цитокиновую реакцию, экспрессию ангиогенных факторов роста новообразованных сосудов [1, 2].
Клинические проявления ХИР выражаются в изменениях со стороны заднего отрезка глаза в основном в виде периферических ретинальных кровоизлияний – 80%, кистозного отека макулы – 17%, неоваскуляризации диска зрительного нерва (ДЗН) – 13-35%, неоваскуляризации сетчатки – 3-8%. Поражения переднего отрезка глаза появляются позднее и характеризуются развитием: неоваскуляризации радужки – 58-66%, неоваскулярной глаукомы – 35-87%, переднего увеита – 18-20% [8, 9, 10, 16].
Сочетание ГИС с другими заболеваниями глаза (диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация), по данным литературы, приводит к ускорению патологического процесса и заканчивается быстрой потерей зрительных функций. Данный факт необходимо учитывать при проведении лечения данной группы больных [2, 5].
Одним из факторов, провоцирующих ранее развитие ХИР, рассматривается осложненная миопия высокой степени. При этом, к изменениям параметров внутриглазной гемодинамики при осложненной миопии относятся: снижение систолической и диастолической скорости, замедление кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии и вене сетчатки, а также в задних коротких цилиарных артериях [4].
Именно сочетание особенностей кровотока при осложненной миопии с со стенозом ВСА может спровоцировать появление зон гипоперфузии сетчатки с дальнейшим развитием ХИР. Однако в офтальмологической литературе проблема эффективности лечения пациентов при сочетании осложненной высокой миопии и ХИР не рассматривалась.
В настоящее время в лечение ХИР большое значение придается панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) сетчатки с целью стабилизации процесса, уменьшения риска развития неоваскуляризации на глазном дне и в переднем отрезке глаза, а также купирования макулярного отёка [8, 11, 13, 15].
В соответствие с этим мы сочли целесообразным представить клинический случай успешного лазерного лечения пациента с осложненной миопией высокой степени и тяжелыми проявлениями ХИР.
Цель
Анализ эффективности поэтапной ПРЛК сетчатки у пациента с ХИР, ассоциированной с миопией высокой степени.
Материал и методы
Пациент К., 50 лет, поступил в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом «ХИР 3-й степени тяжести, диффузный макулярный отёк, осложненная миопия высокой степени правого глаза». Снижение зрения правого глаза происходило постепенно в течение 1 года. Пациент наблюдался у офтальмолога по поводу миопии с 7 лет. После инструментального обследования (ультразвуковое и спиральная компьютерная томография) и консультации ангиохирургом выявлен нестенозирующий атеросклероз внутренней сонной артерий справа, оперативное лечение не предлагалось.
При поступлении в Хабаровский филиал «НМИЦ «МНТК «МГ» офтальмологический статус правого глаза был следующим: максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) = 0,05; внутриглазное давление (ВГД) тонометром Маклакова = 20 мм рт.ст.; передне-задний размер глаза = 33,12 мм. Глаз спокоен, роговица и другие оптические среды глаза не изменены. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контурирован, шунты, миопическая стафилома 2 диаметра диска, артериолы сетчатки умеренно сужены, венулы расширены, полнокровные, извитые. В макулярной области имеется диффузный плоский отёк сетчатки высотой 418 мкм, по данным ОКТ. По всей площади сетчатки имели место точечные интраретинальные геморрагии и на периферии глазного дна – очаги хориоретинальной дистрофии по типу «булыжной мостовой».
При проведении флуоресцентной ангиографии (ФАГ) выявлены позднее начало артериальной фазы на 18 с (при норме 7-12 с), зоны гипофлуоресценции сетчатки и микроаневризмы по всей площади сетчатки до крайней периферии. По данным ультразвуковой допплерографии диагностировано снижение пиковой систолической скорости (PS) в ГА до 18,87 см/с (при норме 35,11-48,32 см/с), повышение индекса резистентности (RI) до 1,14 (при норме 0,7-0,76).
Офтальмологический статус левого глаза: МКОЗ=0,4 н/к; ВГД равно 21 мм рт.ст.; передне-задняя ось глаза = 30,21 мм. Передней отрезок и оптические среды не изменены. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, контурирован; миопическая стафилома 1 диаметр диска, в макуле отмечается атрофия пигментного эпителия сетчатки, небольшое сужение артериол сетчатки, на периферии хориоретинальная дистрофия по типу «булыжной мостовой». Показатели допплерографии характеризовались также снижением скорости в ГА до 31,12 см/с, повышением индекса резистентности до 0,78. Изменений по данным ФАГ не выявлено.
Учитывая отсутствие показаний к реконструктивной операции на ВСА, было решено провести поэтапно ПРЛК сетчатки на правом глазу с целью стабилизации патологического процесса и приостановки прогрессирования ХИР.
ПРЛК сетчатки проводили в 2 этапа. Для этого использовался лазер VISULAS Trion (ZEISS, Германия) с длинной волны 561 мкм и диаметром пятна 300-400 мкм. Первым этапом проводилась абляция периферической части сетчатки вокруг очагов “булыжной мостовой”, отступая от края на 1 диаметр пятна. Количество коагулятов – не более 1500. Тем самым добивались улучшения доставки кислорода к центральной зоне сетчатки. Вторым этапом, через 2 недели, с целью купирования макулярного отёка проводили ПРЛК сетчатки в зонах ишемии ретроэкваториально и на экваторе.
Катамнез наблюдения за пациентом составил 12 месяцев. Критерием эффективности ПРЛК сетчатки являлись оценка в динамике следующих показателей: МКОЗ, центральная толщина сетчатки, изменения офтальмоскопической картины и данных ФАГ.
Результаты и обсуждение
Через 1 месяц после ПРЛК сетчатки отмечалось повышение МКОЗ до 0,1. На глазном дне произошло рассасывание интраретинальных геморрагий и исчезновение микроаневризм в зоне нанесения лазеркоагулятов. В макуле наблюдалась частичная резорбция геморрагий и уменьшения макулярного отёка до 401 мкм (рис. 1). По данным ФАГ новых ишемических зон на глазном дне не выявлено.
Спустя 3 месяца МКОЗ оставалась прежней. Офтальмоскопически в макуле зарегистрирована тенденция к дальнейшей резорбции кровоизлияний и отёка.
К 6 месяцу динамического наблюдения МКОЗ увеличилась до 0,2. Офтальмоскопически в макуле полностью купировался отёк сетчатки, по данным ОКТ, он уменьшился до 273 мкм (рис. 2). Оставались единичные точечные геморрагии. В зоне нанесения лазеркоагулятов, по данным ФАГ, полностью отсутствовали зоны гипофлуоресценции и микроаневризмы.
К 12 месяцу наблюдения МКОЗ повысилась с 0,05 до 0,3. ВГД равнялась 16 мм рт.ст. В макуле отсутствовали геморрагии (рис. 3). По данным ОКТ толщина сетчатки составила 221 мкм. Периферия сетчатки по данным ФАГ также не имела отрицательной динамики.
Выводы
1. Осложненная миопия высокой степени является фактором риска более раннего развития тяжелых степеней ишемической ретинопатии.
2. Предложенное нами поэтапное лечение ХИР, включающее 2 сеанса ПРЛК сетчатки, позволяет уменьшить прогрессирование ишемии в сетчатке и избежать возникновения осложнений, влекущих за собой потерю зрения.
3. Своевременно выполненная ПРЛК сетчатки является перспективным направлением в лечение ХИР в сочетании с дегенеративной миопией и может быть рекомендована к широкому внедрению в клинической практике.
