Клинический случай экзотичеcкой болезни – дирофиляриоза

     Дирофиляриоз (в переводе от латинских слов diro и filum означает «злая нить») – трансмиссивное паразитарное заболевание, которое вызывается кардионематодой рода Dirofilaria, характеризующееся сердечными, печеночными и почечными осложнениями. Это заболевание людей и плотоядных животных, вызываемое личиночной стадией возбудителя. Одну из форм заболевания, которая характерна для подкожного дирофиляриоза, вызывает Dirofilaria tenus (Dirofilaria conjunctive) и Dirofilaria reppens [3]. Дирофиляриозом болеют дикие плотоядные, собаки, кошки и иногда человек. Плотоядные животные и человек заражаются возбудителем дирофиляриоза в период лета и нападения комаров. Промежуточные хозяева этих гельминтов – комары – заглатывают микрофилярий при кровососании больной собаки или другого животного. Через 8-9 дней филярии скапливаются в хоботке комара. При укусе такого комара личинки проникает в кожу человека. Чаще всего личинки оседают в подкожной жировой клетчатке век, под конъюнктивой, в области затылка, предплечья. Молодые гельминты активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей. Длина взрослой самки-паразита достигает обычно 170 мм (единичный экземпляр – 200 мм), ширина – 1 мм. Заболевание характеризуется очень медленным развитием – инкубационный период болезни может длиться до нескольких лет [3].  Больной человек не является источником заражения и не участвует в распространении этой инвазии. Практикующие врачи как государственной, так и частной системы здравоохранения могут столкнуться с проблемой диагностики и лечения данного заболевания [2].

    Цель – клиническая демонстрация случая выявления подкожной формы дирофиляриоза.

    Материал и методы. Пациентка К., возраст 23 года, обратилась в кабинет неотложной офтальмологической помощи в августе 2014 г. в 16 часов 32 минуты с жалобами на боли, зуд и чувство инородного тела в области орбитальной части нижнего века левого глаза, которое появилось ночью и периодически беспокоит в течение дня. В анамнезе – аналогичные мигрирующие боли и чувство инородного тела беспокоят в течение полутора лет. Консультирована офтальмологом, дерматологом, неврологом было предложено обратиться к психотерапевту, назначения которого не сняли остроту процесса. Боли усиливались ночами, характер боли пациентка сравнивала с зубной болью. Первичная локализация этих болей была в области орбитальной части нижнего века правого глаза, с которой она обратилась к офтальмологу. Был поставлен диагноз реактивного отека века, назначена десенсибилизирующая терапия – супрастин по 1 таблетке три раза в день в течение десяти дней. После проведенного лечения жалобы исчезли, однако через две недели появилось чувство инородного тела и ощущение шевеления под кожей нижнего века правого глаза и боль. Затем боль медленно переместилась в область лба, волосистой части головы, дошла до затылочной части по правой половине и вернулась на лоб с левой половины головы, после чего на лбу по краю волосистой части появилось круглое подкожное образование размером 1,0 см в диаметре, при пальпации безболезненное, с легким реактивным отеком подкожно-жировой клетчатки и гиперемией кожи. Пациентка обратилась к неврологу, и после осмотра была дана рекомендация обратиться к психотерапевту. Пациентка самостоятельно принимала антигистаминные препараты – супрастин по 1 таблетке 3 раза в день в течение недели, на фоне приема которых уменьшилась гиперемия кожи. Через месяц подкожное образование самостоятельно исчезло, но возобновились мигрирующие ночные боли на левой щеке, которые переместились к левому уху. Пациентка обратилась к ЛОР-врачу и была вновь направлена к психотерапевту, повторные назначения которого не принесли улучшения. Боли и локальный зуд кожи продолжали мигрировать – от уха на левую половину шеи, опустившись до середины шеи, затем переместились на правую половину шеи и поднялись до орбитальной части верхнего века правого глазного яблока и через переносье переместились в область орбитальной части нижнего века слева. Пациентка отметила, что отдыхала только на территории Зауралья и Тюменской области, выездов за границу не было.

    При осмотре отмечали легкую разлитую гиперемию кожи у внутренней стороны орбитальной части нижнего века слева, в остальном – без особенностей. С пациенткой была проведена беседа о предположении наличия глистной инвазии. Рекомендовано обратиться в кабинет повторно, в момент появления болей и усиления зуда (скорее всего ночью, так как активность гельминтов проявляется в ночное время суток), для локализации гельминта во время движения и удаления его хирургическим путем. Повторный визит был в 24 часа 15 минут (тех же суток) с жалобами на появление зуда, ощущение «ползающего» инородного тела в области нижнего века. При осмотре у пациентки выявлены: пульсирующие, локальные движения в подкожной клетчатке кнаружи поверхности кожи, у внутреннего угла глаза, со шлейфом извитых нитчатых движений, до ½ нижнего века.

    Гельминт был удален хирургическим путем (разрез 3 мм, для лучшего извлечения гельминта применялся 3% раствор Н2О2) и отправлен в лабораторию на исследование. Длина паразита составила 120 мм, ширина – 1 мм (рис.).

    При исследовании было установлено, что гельминт – дирофилярия (Dirofilaria reppens) мужского рода. Утром в 10 часов пациентка на приеме у врача отметила, что после удаления паразита все вышеперечисленные жалобы исчезли. На нижнем веке – геморрагическая корочка 3 мм, кожа и подкожная клетчатка не изменены. Пациентка направлена к инфекционисту для назначения адекватной профилактической терапии гельминтоза.

    Результаты и обсуждение. Представленный клинический случай интересен в первую очередь тем, что в своих страданиях по постановке диагноза пациентке пришлось задействовать несколько специалистов: дерматолога, ЛОР-врача, офтальмолога, психотерапевта. Если несколько лет назад это заболевание считалось «экзотическим», то в связи с миграцией населения отмечается рост заболеваемости гельминтозами [1] и в том числе – дирофиляриозом. Постановка диагноза для врачей, с нашей точки зрения, представляла определенные трудности, так как активность гельминтов проявляется в ночное время суток, когда движение особи мог заметить врач, и отсутствие настороженности в постановке данного диагноза.

    Выводы. Описанный случай подкожной формы дирофиляриоза представляет интерес для всех специалистов первичного звена государственной и частной системы здравоохранения, проводящих обследование больных. Клиническое описание указанного случая представляет диагностический интерес, увеличивая настороженность дерматологов, неврологов, ЛОР-врачей и психотерапевтов о возможном возникновении подкожного дирофиляриоза.