Рис. 1. Пациентка А. Результат анализа эктазии по Белин/Амброзио правого (А) и левого (Б) глаза до операции
Рис. 2. Пациентка А. Результаты исследования BAD+CBI=TBI правого (А) и левого (Б) глаза до операции
Уже через несколько лет после широкого внедрения в практику рефракционной хирургии операции Lasik публикуются первые работы о ятрогенном кератоконусе. В 1998 г. T. Seiler et al., а также L. Speicher и W. Gottenger описывают первые случаи манифестации заболевания после ранее выполненной эксимерной операции.
В литературных источниках указывается, что частота возникновения таких осложнений варьирует от 0,5% до 8% [2, 4–7]. Следует отметить, что вторичная кератэктазия в большинстве случаев является осложнением лазерного кератомилеза in situ (Lasik, Femtolasik), в редких – фоторефракционной кератэктомии (ФРК). В объемном исследовании профессора Л.И. Балашевича и соавт., выполненном с привлечением более 20 тысяч пациентов, прооперированных в рефракционном отделе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России при сроках наблюдения до 10 лет не было выявлено ни одного случая кератэктазии после ФРК, проведенной в различных модификациях [1]. В 2007 году сообщение о прогрессирующем изменении формы роговицы после проведенной ФРК публиковали J.B. Randleman и R.D. Stulting [8].
Цель
Анализ клинического случая формирования вторичной кератэктазии после ФРК по поводу коррекции миопии высокой степени.
Клинический случай
Пациентка А. 31 года обратилась в отделение рефракционной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России с целью коррекции зрения. Из анамнеза известно, что страдает миопией с 7 лет. В связи с этим выполнялась склеропластика в 1997 и 2001 году, хронические заболевания отрицает.
При поступлении, по данным визометрии, острота зрения правого глаза 0,02 sph –11,0 cyl –1,0 ax 170 =1,0; левого глаза – 0,02 sph –12,0 cyl –2,0 ax 0 =0,6. Характер зрения – бинокулярный. Уровень внутриглазного давления (ВГД) правого глаза составил 15 мм рт. ст., левого – 13 мм рт. ст.
По данным пахиметрии, толщина роговицы правого глаза составила 525 мкм, левого – 522 мкм. Показатель переднезадней оси глаза – OD=27,20 мм, OS=27,58 мм. При офтальмоскопии патологии не выявлено.
По данным Pentacam (анализ эктазии по Белин/Амброзио), признаки кератоконуса на обоих глазах отсутствовали, пахиметрические коэффициенты не повышены (рис. 1).
Также было выполнено исследование биомеханических свойств роговицы на приборе Corvis ST, OCULUS, Германия.
Данный прибор является бесконтактным тонометром и измеряет уровень ВГД, учитывая толщину роговицы. Он позволяет визуализировать биомеханическую реакцию роговицы на воздушный импульс. Его особенность – возможность цифровой оценки состояния роговицы и референтной базы в реальном времени. Отчет о биомеханических свойствах роговицы, разработанный профессором Vinciguerra, позволяет проводить комплексный скрининг на кератоконус. Сочетание двух алгоритмов скрининга кератоконуса – метода Belin-Ambrosio (BAD) и профессора Vinciguerra (CBI (Corvis biomechanical index) в рамках одного продукта еще больше повышают точность диагностики кератоконуса и позволяет объединить топографо-биомеханические показатели в индекс TBI (Tomographic Biomechanical Index).
Как видно из рис. 2, показатель CBI находился в желтом диапазоне шкалы со значением 0,38 для обоих глаз. Общий топографо-биомеханический индекс TBI для правого глаза был равен 0,01, для левого глаза – 0,28. Данный показатель находился в зелено-желтом диапазоне шкалы и указывал на низкий риск развития кератоконуса в послеоперационном периоде.
Пациентке был выставлен диагноз: стабилизированная миопия высокой степени обоих глаз, хориоретинальная форма. Сложный миопический астигматизм слабой степени обоих глаз. Рефракционная амблиопия слабой степени левого глаза.
Учитывая желание пациентки полностью избавиться от очков, а также отсутствие противопоказаний к оперативному лечению, ей была предложена технология трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (Транс-ФРК). Выбор данной операции был обусловлен отсутствием возможности полной коррекции близорукости другими технологиями без риска чрезмерного истончения роговицы.
При предоперационном планировании выполнялась оптическая когерентная томография (RTVue, Optovue, США) и с помощью протокола Pachymetry измерялась толщина эпителия роговицы (47 мкм на обоих глазах). Глубина абляции, необходимая для коррекции миопии и астигматизма, составила 140 мкм, к этой величине мы прибавили 47 мкм эпителиальной ткани, которая регенерирует в послеоперационном периоде в течении 1 месяца и не несет общего негативного влияния на биомеханические свойства роговицы. Таким образом, из 525 мкм базисной толщины роговицы необходимо было вычесть 140 мкм аблируемой ткани стромы и 47 мкм эпителиальной ткани, которая в последующем регенерирует. В результате остаточная толщина роговицы на момент окончания операции не должна составлять менее 330 мкм, а после полного завершения эпителизации – 380 мкм, что полностью укладывается в допустимые и безопасные параметры.
Оперативное лечение выполнялось на эксимерном лазере Mel 90 250 ГЦ (Германия) в полном соответствии с запланированными показателями. Операция прошла без осложнений. Эпителизация роговицы завершилась на третьи сутки. Острота зрения правого глаза при выписке составила 0,25 без диафрагмы и 0,32 с диафрагмой, левого глаза – 0,1 без диафрагмы и 0,25 с диафрагмой. Относительно низкая острота зрения на момент выписки обусловлена только что завершившейся эпителизацией, неполноценностью всех слоев эпителия, и в течение нескольких дней острота зрения при данной технологии операции повышается на несколько строчек.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована стандартная схема лечения с дексаметазоном, контрольный осмотр назначен через 1 месяц.
Рис. 3. Пациентка А. Результат анализа эктазии по Белин/Амброзио правого (А) и левого (Б) глаза через 1 месяц после операции
Рис. 4. Пациентка А. Результаты анализа эктазии по Белин/Амброзио через 2 месяца после операции: А – правого глаза; Б – левого глаза
Как видно на рис. 3, толщина роговицы правого глаза составила 299 мкм, что ниже планируемых послеоперационных величин на 80 мкм. Показатели передней и задней поверхности роговицы находились в нормальных пределах. Толщина роговицы левого глаза составила 253 мкм, появилась выраженная элевация передней и задней поверхностей роговицы левого глаза, свидетельствующие о начале формирования кератэктазии.
Учитывая наличие признаков кератэктазии роговицы, схема с дексаметазоном была сокращена с расчетом на умеренное усиление регенераторной активности роговицы, последующее усиление фиброплазии и, как следствие, замедление прогрессирования кератоконуса. Пациентке был рекомендован осмотр через 1 месяц.
При осмотре через 2 месяца после оперативного лечения появились жалобы на нестабильное зрение обоих глаз. Отмечено умеренное снижение НКОЗ левого глаза до 0,1. На роговице в зоне абляции отмечалось нарастание субэпителиальной фиброплазии: правый глаз – 0,9–1,0 балл, левый – 1,2–1,4. Глубжележащие среды интактны.
По данным Pentacam, толщина роговицы правого глаза несколько увеличилась, составив 319 мкм (т.е. повысилась на 20 мкм по сравнению с предыдущим осмотром).
Хотя данный показатель все же был ниже расчетного на 60 мкм. Отрицательной динамики показателей передней и задней поверхности роговицы не было выявлено (рис. 4А).
Толщина роговицы левого глаза увеличилась до 269 мкм, но недостаточно, поскольку расчетная послеоперационная толщина должна была быть 380 мкм. Вероятно, усиление фиброплазии на обоих глазах привело к увеличению пахиметрических показателей на обоих глазах, а также умеренному усилению ригидности роговицы.
За прошедший месяц несколько уменьшилась элевация передней и задней поверхности роговицы, однако она продолжала сохраняться на высоком уровне – до 152 мкм по задней поверхности и до 82 мкм по передней поверхности, в диаметре – 6 мм. Все это свидетельствовало о наличии общих кератотопографических признаков начальной стадии кератоконуса (рис. 4Б).
В настоящее время пациентка продолжает динамическое наблюдение, планируется проведение курсов трофического лечения. Уменьшение схемы дексаметазона, на наш взгляд, было правильным решением, замедлившим прогрессирование кератэктазии.
При дальнейшем истончении роговицы левого глаза планируется проведение оперативного лечения, тактика и сроки будут зависеть от результатов последующих осмотров.
Заключение
Отсутствие описания подобных случаев в литературе, его экстраординарность, недостаток информации о дальнейшей тактике ведения таких пациентов, вынуждает искать новые пути в лечении осложнений подобного типа. Дооперационная диагностика подобных состояний крайне сложна и всегда существует вероятность возникновения кератэктазии в послеоперационном периоде, несмотря на весь объем диагностических исследований и различных методик оперативного вмешательства.
