Клинический случай герпетического кератита, осложненного применением кортикостероидов

    Введение

    На сегодняшний день в лечении офтальмогерпеса базовыми препаратами остаются ациклические аналоги нуклеозидов, обладающие бесспорно доказанной противовирусной активностью [1–3]. Среди них Ацикловир является основным препаратом для лечения герпетической инфекции, в том числе и органа зрения. Так, в эксперименте на мышах с помощью метода полимеразной цепной реакции (Real-time PCR) установлено, что одновременное применение Ацикловира в виде 3% мази и его аналога Валацикловира в таблетированной форме per os приводит к снижению числа копий ДНК вируса простого герпеса типа I в тройничном узле [4].

    Основной механизм действия данных препаратов заключается в блокировании репликацию вирусной ДНК, в результате уменьшения числа копий вируса снижается продолжительность болезни и частота развития ее тяжелого течения.

    Однако в терапии глубоких форм офтальмогерпеса для купирования воспаления применяются также кортикостероидные препараты. Впервые H.E. Kaufman и соавт. (1963) было предложено использовать кортикостероиды (КС) в комплексной терапии офтальмогерпеса [5]. В настоящее время к применению КС в терапии герпетической инфекции глаза существуют различные мнения [6–9].

    Известно, что наряду с мощным противовоспалительным эффектом, они снижают иммуногенез, способствуя репликации герпесвирусов [10, 11].

    Назначение препаратов КС при офтальмогерпесе требует строгого контроля, учета стадии воспалительного процесса и места локализации воспаления в глазу.

    Так, Ю.Ф. Майчук и соавт. (2015) рекомендовали назначение пациентам препаратов КС только в подострой стадии офтальмогерпеса, после достижения полной эпителизации роговицы и исчезновении острой симптоматики заболевания, в виде инстилляций, снижая кратность их применения, а также парабульбарно – при явлениях увеита [12].

    При этом ряд авторов склоняются к мнению, что назначение при офтальмогерпесе, дополнительно к базовой терапии, инстилляций препаратов НПВС, антигистаминных, мидриатических, антибактериальных и других препаратов должно быть строго обосновано, так как это может препятствовать эпителизации роговицы и замедлять выздоровление [13].

    В связи с вышесказанным мы решили представить клинический случай бесконтрольного применения кортикостероидного препарата Дексаметазон самим пациентом и необоснованного назначения его врачом-офтальмологом в острой стадии герпетического кератита.

    Цель

    Целью нашего сообщения является ознакомление практикующих офтальмологов с клиническим случаем непрерывно рецидивирующего герпетического стромального кератита с изъязвлением, связанного с бесконтрольным применением кортикостероидов.

    Клинический случай

    В консультативно-поликлиническом отделении Уфимского НИИ глазных болезней ФГБУ ВО БГМУ Минздрава России находился под наблюдением пациент Ю., 24 лет, студент 6-го курса медицинского вуза с диагнозом: «Герпетический стромальный кератит с изъязвлением роговицы правого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз».

    Пациент – постоянный пользователь контактными линзами. Режим их ношения часто нарушал, вовремя не снимая в течение суток. Повреждение роговицы правого глаза линзой отрицает (не заметил).

    Из анамнеза: правый глаз впервые заболел около 3 недель назад, когда появился дискомфорт, затем боли режущего характера, чувство «инородного тела». В течение недели к офтальмологу не обращался. Лечился самостоятельно: закапывал в правый глаз глазные капли антибиотика и двукратно внутривенно капельно вводил препарат Дексаметазон 1,0 мл/4 мг на изотоническом растворе Натрия хлорида 200,0 мл. Однако улучшения состояния глаза не происходило, поэтому обратился к офтальмологу по месту жительства, которым был установлен клинический диагноз «Острый кератит неизвестной этиологии правого глаза» и назначено следующее лечение: глазные капли – Офтальмоферон 4 раза в день, глазные капли антибиотика 4 раза в день, глазные капли Дексаметазона 0,4% 3 раза в день. В результате лечения в течение 10 дней состояние правого глаза только ухудшалось. Стало более выраженным чувство «инородного тела» в глазу, слезотечение и его покраснение, снизилась острота зрения.

    Поэтому обратился в поликлиническое отделение Уфимского НИИ глазных болезней, где был установлен диагноз «Острый герпетический стромальный кератит с изъязвлением роговицы правого глаза». Было назначено следующее лечение: в правый глаз глазные капли Интерферон-офтальмо 6–8 раз в день, глазные капли Окомистин 3 раза в день, 3% глазная мазь Ацикловир 5 раз в день. Внутривенно капельно Ацикловир 200,0 мг на изотоническом растворе Натрия хлорида 0,9% – 200,0 мл утром и вечером в течение 5 дней, внутрь Валацикловир (Валтрекс) 500 мг 2 раза в день 10 дней. В ходе лечения в течение 2 недель наступило улучшение (рис. 1).

    В течение 3 недель пациент чувствовал себя хорошо, глаз его не беспокоил. Пациент поехал отдыхать на море, хотя лечащий его офтальмолог советовал отказаться от поездки. Через 2 недели после возвращения с отдыха правый глаз снова начал слезиться, покраснел.

    Пациент обратился за помощью в частную офтальмологическую клинику. Был установлен диагноз: рецидив герпетического стромального кератита без изъязвления роговицы правого глаза. Были назначены инстилляции глазных капель 0,3% раствора Левофлоксацина 4 раза в день, 0,1% раствора Дексаметазона 6–8 раз в день.

    Однако в ходе лечения в течение 1 недели слезотечение и краснота правого глаза не уменьшились, появилось чувство инородного тела и боль, наступило ухудшение зрения. В связи с чем пациент вновь обратился в поликлинику Уфимского НИИ глазных болезней. При обращении: жалобы на боль в правом глазу, выраженное покраснение, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения. Офтальмологический статус на момент осмотра: Vis OD = 0,07 не корр.; Vis OS = 0,3 с корр. –1,5 дптр = 0,6.

    Показатели авторефрактометрии: OD не определяются; OS – sph +0,25 дптр. Показатели внутриглазного давления: ОD – не определяется (пальпаторно в пределах нормы), OS – 17 мм рт.ст. (Topcon).

    При биомикроскопии OD: глазница сформирована правильно, движения глазного яблока в полном объеме, девиации не отмечается. Слезные пути проходимы.

    Выраженный блефароспазм, слезотечение. Выраженная смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока.

    На роговице в оптической зоне глубокий полупрозрачный инфильтрат с частичным изъязвлением. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок узкий, реакция на свет замедленная. Глубжележащие среды просматриваются в тумане. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки среднего калибра, макула не изменена, сетчатка прилежит (рис. 2).

    Биомикроскопия OS: глазница сформирована правильно, движения глазного яблока в полном объеме, девиации не отмечается. Слезные пути проходимы. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Зрачок средней ширины, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки среднего калибра, макула не изменена, сетчатка прилежит.

    Через неделю клинические симптомы воспаления не уменьшились, усилилась боль в правом глазу. Пациент вновь обращается в поликлинику УФНИИ ГБ. При первичном осмотре острота зрения OD – движение руки у лица / OS 0,3–1,5=0,7. При биомикроскопии глазного яблока: ОD – глазница сформирована правильно, движения глазного яблока в полном объеме. Выраженный блефароспазм, слезотечение, гиперемия конъюнктивы.

    Обширный стромальный инфильтрат молочного цвета по центру роговицы. Глубжележащие среды не просматриваются (рис. 3).

    Биомикроскопия OS: глазница сформирована правильно, движения глазного яблока в полном объеме, девиации не отмечается. Слезные пути проходимы. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Зрачок средней ширины, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки среднего калибра, макула не изменена, сетчатка прилежит.

    Установлен клинический диагноз: Рецидив герпетического стромального кератоиридоциклита, язва роговицы правого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз.

    Пациент направлен на хирургическое лечение – сквозную кератопластику с лечебной целью.

    Таким образом, необоснованное назначение инстилляций кортикостероидов в остром периоде герпетического кератита с изъязвлением привело к непрерывному рецидиву и утяжелению вирусного процесса на роговице, и необходимости срочного хирургического лечения.

    Заключение

    Применение кортикостероидов в острой стадии герпетического кератита с изъязвлением роговицы категорически противопоказано.

    В качестве базовой терапии рекомендуется назначать один из противогерпетических препаратов из группы аномальных нуклеозидов. По показаниям можно использовать мидриатики и противовоспалительные средства (КС и НПВС) и другие лекарственные средства (например, антибиотики).

    При стромальном герпетическом кератите без изъязвления роговицы кортикостероиды могут применяться в инстилляциях курсом 7–10 дней или не более 2–3 месяцев в небольших концентрациях с постепенным снижением их кратности одновременно с противовирусным препаратом с целью профилактики рецидива.

    Альтернативой применению кортикостероидов может быть назначение нестероидных препаратов в инстилляциях.

    На стадии выздоровления возможно назначение кортикостероидов в микродозах с целью рассасывания остаточного помутнения роговицы.

    Информация об авторах

    Зайнутдинова Гузель Халитовна – д.м.н., старший научный сотрудник отдела организации научных исследований и разработок Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, gusel.zai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9578-8635

    Саитова Гульназ Раисовна – врач-офтальмолог взрослой консультативной поликлиники Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, ladysai78-78@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7141-4858

    Information about the authors

    Guzel Kh. Zainutdinova – Doctor of Medical Sciences, Senior Researcher of the Scientific and Educational Department of Department of organization of scientific research and development, Ufa Eye Research Institute, Bashkir Medical University of the Ministry of Health of Russia, gusel. zai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9578-8635.

    Gulnaz R. Saitova – ophthalmologist of the adult consultative polyclinic department, Ufa Eye Research Institute, Bashkir Medical University of the Ministry of Health of Russia, ladysai78-78@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7141-4858

    Вклад авторов:

    Зайнутдинова Г.Х. – концепция и дизайн исследования, написание, редактирование.

    Саитова Г.Р. – вклад в концепцию работы, сбор и обработка материала.

    Author’s contribution:

    Zainutdinova G.Kh. – study concept and design, writing, editing.

    Saitova G.R. – contribution to the concept of the work, collection and processing of material

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 11.06.2025

    Переработана: 17.06.2025

    Принята к печати: 18.07.2025

    Originally received: 11.06.2025

    Final revision: 17.06.2025

    Accepted: 18.07.2025