Клинический случай инородного тела роговицы после операции LASIK

    Традиционные методы коррекции не всегда удовлетворяют пациентов из-за профессиональных ограничений в различных сферах деятельности. Так, в настоящее время эффективным методом решения рефракционных проблем является эксимерлазерная методика LASIK, позволяющая в кратчайшие сроки получить высокие визуальные результаты.

    С увеличением количества проведённых операций появились публикации, посвящённые осложнениям [5]. Обязательными этапами проведения операции LASIK являются ламеллярный срез и фотоабляция роговицы, что неизбежно изменяет её биомеханические свойства, поэтому полностью исключить вероятность возникновения осложнений невозможно. Интраоперационно в практике рефракционного хирурга могут встречаться такие осложнения, как отверстие в центре клапана (button hole), неполный срез, полный срез (free flap), эксцентрично расположенный клапан, лоскут малого диаметра. Частота осложнений при формировании роговичного лоскута с помощью микрокератома не превышает 1% [3, 4]. В послеоперационном периоде осложнения могут быть связаны с интерфейсом: дебрис и включения, врастание эпителия под роговичный клапан (по данным различных авторов, развивается в 0,2-5% случаев), DLK (диффузный интраламеллярный кератит, частота 1:5000 случаев); инфекционные осложнения (0,31%); группа осложнений, связанных с абляцией: гипокоррекция (до 16% случаев), гиперкоррекция (0,2%), децентрация (0,1%), неправильный астигматизм (0,35%); смещение роговичного лоскута (0,04%) [2]. Также выделяют группу осложнений, связанную с другими заболеваниями глаз: отслойка сетчатки, макулярный отёк, аутоиммунные заболевания, токсические кератопатии, индуцированные кератэктазии (частота встречаемости от 0,12 до 0,66% случаев) [1].

    Цель – представить клинический случай инородного тела роговицы после операции LASIK в отдалённом периоде.

    Материал и методы. Пациент Г., 1974 г.р., по профессии шахтёр, впервые обратился в центр рефракционной хирургии в 2013 г. с жалобами на низкую остроту зрения обоих глаз по причине миопии средней степени с целью проведения лазерной коррекции зрения по профессиональным показаниям. Предъявляемые требования по месту работы должны соответствовать высокой некорригируемой остроте зрения вдаль.

    Данные предоперационного обследования: визометрия правого глаза: 0,05 Sph (-) 4,0D, Cyl (-) 0,75D ax 78=1,0; левого глаза: 0,05 Sph (-) 4,5D, Cyl (-) 0,5D ax 77=1,0. Результаты кератометрии правого глаза: R1=8,00 mm, R²=7,96 mm; левого глаза: R1=8,00 mm, R²=8,00 mm. По данным авторефрактометрии правого глаза: Sph (-) 3,25D, Cyl (-) 0,75D ax 78; левого глаза: Sph (-) 4,0D, Cyl (-) 0,5D ax 77.

    Данные авторефрактометрии в условиях циклоплегии правого глаза: Sph (-) 3,0D, Cyl (-) 0,5D ax 75; левого глаза: Sph (-) 3,75D, Cyl (-) 0,5D ax 82. Данные пахиметрии правого и левого глаза - 593 мкм и 600 мкм соответственно. Результаты пневмотонометрии правого глаза - 24,0 мм рт.ст., левого глаза - 24,0 мм рт.ст. Величина ПЗО правого глаза - 25,63 мм, левого глаза - 25,78 мм. Кератотопография обоих глаз без особенностей. Глазное дно (осмотр с трёхзеркальной линзой Гольдмана) - в пределах возрастной нормы.

    Пациенту выполнена операция LASIK через две недели после проведённого осмотра на эксимерлазерной установке Allegretto Wave (Германия). Для формирования роговичного лоскута использовался микрокератом «MORIA М2» (Франция) с толщиной среза 120 мкм и ориентацией ножки клапана на 12 ч. Диаметр оптической зоны - 6,5 мм. Эксимерлазерная коррекция проведена по общепринятой технологии лазерного кератомилеза in situ, операция прошла без особенностей.

    Целевой послеоперационной рефракцией планировалась эмметропия. По расчётным данным, остаточная толщина роговичного ложа правого глаза – 434 мкм, левого глаза – 437 мкм.

    Медикаментозное сопровождение послеоперационного периода: Тобрадекс и Систейн Ультра по схеме, осмотр пациента проводился на 1-е, 7-е сутки и через месяц после операции, послеоперационное течение стандартное, без особенностей.

    На момент осмотра через месяц данные визометрии по электронной таблице Сивцева - Головина: правого глаза - 1,0, левого глаза - 1,2. По данным авторефрактометрии правого глаза - Sph (-) 0,25D, Cyl 0D; левого глаза - Sph 0D, Cyl 0D. При биомикроскопии зона операции и состояние flap без особенностей. Пациент доволен результатом, выписан из клиники, вернулся к активному профессиональному труду.

    Результаты. В 2015 г., спустя два года, пациент вновь обратился в клинику с жалобами на снижение зрения вдаль левого глаза. Из анамнеза: 1,5 месяца назад получил травму левого глаза – удар крупным куском угля при работе под землей. Через одну неделю обратился в поликлинику по месту жительства, получал лечение Тобрадексом в течение двух недель.

    При осмотре данные визометрии: правый глаз - 0,9 Sph (-) 0,5D=1,0; левый глаз - 0,2 Sph (+) 0,75D, Cyl (-) 3,0D ax 121=0,9. Данные авторефрактометрии: правый глаз - Sph (-) 0,25D, Cyl (-) 0,5D ax 30; на левом глазу нестабильные показатели, диапазон значений варьировал: Sph от (+) 0,5D до (-) 2,25D, Cyl от (-) 0,75D ax 19 до (-) 2,75D ax 113. Результаты пахиметрии правого и левого глаза - 537 мкм и 550 мкм соответственно. Результаты пневмотонометрии: правый глаз - 14,0 мм рт.ст., левый глаз - 16,0 мм рт.ст. Результаты кератотопографии правого глаза - post corneal surgery; левого глаза - abnormal cornea, повышены индексы ISV, IVA, IKA, IHD, ABR. Данные ОКТ роговицы левого глаза: в строме роговицы по нижней границе flap ближе к оптической зоне неравномерной рефлективности очаг, границы нечёткие (инородное тело в виде осколка угольного камня); срез роговицы не деформирован. При биомикроскопии: правый глаз без особенностей, левый глаз – спокоен, конъюнктива бледно-розовая, в строме роговицы на границе оптической зоны с 8 до 12 ч включения угольной пыли, с 10 до 12 ч - два крупных инородных тела, роговичный лоскут адаптирован, фиксирован. Передняя камера, радужка - без особенностей. Зрачок на свет реагирует.

    В условиях операционной пациенту было проведено механическое удаление инородных тел под роговичным лоскутом левого глаза. Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией (Алкаин). Установлен векорасширитель. После выделения и поднятия flap выполнено удаление инородных тел (угольная пыль, осколки камня) с поверхности стромального ложа путём промывания 0,9% раствором хлорида натрия и с помощью шпателя. Flap уложен на поверхность стромального ложа путем ирригации 0,9% раствором хлорида натрия, адаптирован с помощью разглаживания влажным тупфером. Введение под конъюнктиву р-ров Дексон 0,3 мл и Гентамицин 0,3 мл. Векорасширитель удалён. По окончании операции надета мягкая контактная линза.

    Через одни сутки МКЛ снята, выражена светобоязнь. Объективно: отёк роговицы, паралимбально на 7 ч - эрозия. Назначено медикаментозное лечение: Тобрадекс по схеме, Корнерегель 4 р/д. Пациент наблюдался на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е сутки и через месяц после операции.

    На момент контрольного осмотра через месяц острота зрения левого глаза: 0,5 Sph (-) 1,0D Cyl (-) 0,5D ax 123=0,5-0,6 н.к. Авторефрактометрия левого глаза: Sph (-) 1,25D Cyl (-) 0,5D ax 133. Данные ОКТ роговицы левого глаза: в динамике очаг более гипорефлективный, уменьшен в размере, в строме роговицы по границе flap предположительно формирование локального помутнения. Биомикроскопия левого глаза: глаз спокоен, в строме роговицы с 10 до 12 ч по краю оптической зоны рубец, с 8 до 9 ч в параоптической зоне - единичные угольные включения, эпителизация роговицы полная.

    Выводы. Апробированная тактика ведения и лечения пациентов с множественными инородными телами под flap после эксимерлазерных операций может использоваться на практике. Необходимо акцентировать внимание пациентов, условия труда у которых связаны с высоким риском травматизации органа зрения, на принятии мер техники безопасности в послеоперационном периоде.