Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.735-007.281 DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2023-2-63-65 |
Магарян Т.О., Миронов А.В., Стальная А.С., Кутин И.М.
Клинический случай хирургического лечения двусторонней тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии
Актуальность
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) является одним из осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), приводящей к значительному снижению остроты зрения [1, 2, 5, 6, 12].
В настоящее время витреоретинальная хирургия при ПДР представляет собой микроинвазивную витрэктомию калибром 25–27 Ga, удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), иссечение или сегментирование фиброваскулярных мембран (ФВМ), санацию периферии сетчатки, эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛКС) и тампонаду витреальной полости одним из замещающих стекловидное тело веществ [3]. При этом каждый из этапов может являться предметом дискуссии.
Существуют различные виды щадящих хирургических техник для проведения ВРХ при ПДР. Но с целью устранения тракционного воздействия на сетчатку, уменьшения риска интраоперационного кровотечения из крупных магистральных сосудов и вероятности ятрогенных ретинальных повреждений достаточно удалить остов напряженного стекловидного тела и сегментировать фиксированные к сетчатой оболочке ФВМ [9, 10].
Появление новых источников дополнительного эндоосвещения по типу шандельера оптимизировало подходы к хирургии ПДР. Бимануальная техника позволяет безопасно и деликатно проводить витреоретинальные манипуляции, а также сократить длительность хирургического вмешательства на 20 минут по сравнению со стандартной 3-портовой техникой [4, 14].
В настоящее время вопрос целесообразности предоперационного введения ингибиторов ангиогенеза (ИА) и проведения интраоперационной ЭЛКС с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений (рецидивирующий гемофтальм, неоваскулярная глаукома и рубеоз радужки) остается предметом дискуссии [3, 7, 13, 15].
Завершающим этапом витрэктомии при ПДР является обязательная тампонада витреальной полости, для которой используются сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух, газовоздушные смеси, перфторорганические соединения или силиконовое масло. Но на сегодняшний день вопрос о выборе замещающих стекловидное тело веществ для тампонады витреальной полости также остается дискуссионным [3, 5].
Цель
Представить клинический случай хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии на обоих глазах.
Клинический случай
Пациент У., 30 лет, обратился в клинику с жалобами на постепенное снижение остроты зрения на обоих глазах. В анамнезе сахарный диабет I типа.
Было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включая ультразвуковую биометрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ).
Острота зрения на момент обращения: Vis OD = 0,1 sph –0,25D cyl –1,0D ax 150 = 0,25; Vis OS = 0,03ex sph –0,75D = 0,05ex; ВГД OD = 19 mm Hg, OS = 20 mm Hg.
При биомикроскопии переднего отрезка определили наличие кортикальной катаракты на обоих глазах. При офтальмоскопии обоих глаз: ДЗН бледно-розовый; в верхнем квадранте ДЗН определяется наличие интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) и начало грубой фиброваскулярной пролиферации, которая распространяется вдоль верхней височной аркады и продолжается в сторону нижней височной аркады, на правом глазу в макулярной области сетчатка прилежит, на периферии в верхнем квадранте – тракционная отслойка сетчатки, на левом глазу в макулярной области тракционная макулопатия, ассоциированная с ретиношизисом, на периферии обоих глаз в нижнем квадранте сформированный гемофтальм.
По данным ОКТ правого глаза неправильный фовеолярный контур, в фовеолярной зоне сетчатка прилежит, на уровне слоев нейроэпителия определяются множественные интраретинальные кисты, экстрафовеолярно-серозная отслойка нейроэпителия. ОКТ левого глаза: профиль сетчатки резко изменен, определяется гиперрефлективная структура с тракционным компонентом, на уровне внутренних и наружных слоев сетчатки выявляются два ряда щелевидных полостей, определяется отслойка нейроэпителия.
Выставлен диагноз: OU–пролиферативная диабетическая ретинопатия. OD-фиброваскулярная пролиферация, частичный интравитреальный гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, осложненная кортикальная катаракта. OS–тракционный макулошизис, осложненная кортикальная катаракта. Рекомендовано хирургическое лечение.
Техника операции. С целью подавления патологического неоангиогенеза за 7 дней до хирургического лечения была выполнена интравитреальная инъекция ИА в оперируемый глаз. Операцию начинали с установки трех клапанных портов для инфузионной линии и рабочих инструментов, дополнительно устанавливался эндоосветитель типа шандельера. Витрэктомию начинали с центральных отделов стекловидного тела. Затем в области экватора определяли отслоившуюся заднюю гиалоидную мембрану, которую иссекали витреотомом по всей окружности от экватора к центральным отделам.
Остатки задней гиалоидной мембраны вблизи фиброваскулярных мембран удаляли в режиме «бритвы». Используя бимануальную технику, производили деламинацию и сегментацию фиброваскулярных мембран, обходя зоны ее патологической фиксации к сетчатке и ДЗН. Интраоперационный гемостаз обеспечивали биполярной диатермокоагуляцией фиброваскулярной ткани и повышением давления системы VGFI до 60 мм рт. ст. длительностью не более 60 с. Бимануально, используя приемы склерокомпрессии, производились удаление периферических отделов стекловидного тела и периферическая круговая эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция была завершена тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через 2 месяца произведены факоэмульсификация катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ, ревизия витреальной полости, удаление силиконового масла, пневморетинопексия стерильным воздухом. Аналогично с интервалом в 1 месяц был прооперирован парный глаз.
Результаты
Оперативное лечение прошло без интраоперационных осложнений. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, внутриглазное давление оставалось компенсированным весь период наблюдения. Динамика остроты зрения и ОКТ оценивались на 7, 14, 30-е сутки и через 3, 6, 12 месяцев с момента операции. Срок наблюдения 1 год. Итоговая МКОЗ правого глаза 0,32, МКОЗ левого глаза 0,125 эксцентрично.
По данным ОКТ правого глаза, профиль сетчатки правильный, fovea уплощена, на уровне внутреннего ядерного слоя отмечаются единичные интраретинальные полости, на уровне наружных слоев сетчатки – локальные альтерации линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS-OS) и ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в фовеолярной зоне, юкстафовеолярно с височной стороны – локальное прерывание линии РПЭ. По данным ОКТ левого глаза, профиль сетчатки резко изменен, фовеолярный контур сглажен, выраженное истончение сетчатки с височной стороны, на уровне наружных слоев сетчатки отмечаются локальные альтерации наружной пограничной мембраны и линии IS-OS.
Обсуждение
Течение диабетической ретинопатии сопряжено с различными факторами. К наиболее значимым относят витреоретинальные взаимоотношения: наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), конфигурацию задней гиалоидной мембраны и патологические изменения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [7].
Именно ЗГМ СТ является субстратом для роста как новообразованных сосудов, так и пролиферативной ткани, что приводит к тяжелому течению ПДР [8]. Патогенетически обоснованным является устранение переднезадних и тангенциальных тракций со стороны стекловидного тела и патологических мембран на сетчатку. Отказ от обязательного компонента традиционной ВРХ – тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки – уменьшает объем и длительность хирургических манипуляций, обеспечивает щадящее отношение к сетчатке и способствует снижению числа характерных для такой хирургии осложнений, обеспечивая сохранение и улучшение зрительных функций.
Заключение
Пролиферативная диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся тракционной отслойкой сетчатки, является грозным осложнением сахарного диабета и может привести к инвалидизации пациента. Витреоретинальная хирургия при ПДР включает в себя применение различных щадящих техник для минимизации интраоперационных и послеоперационных осложнений с целью достижения положительных анатомических и функциональных результатов.
Сведения об авторах
Магарян Татьяна Олеговна, врач-офтальмолог, Фонд содействия развитию передовых медицинских технологий им. Святослава Фёдорова Россия, 127051, г. Москва, ул. Садовая-Самотечная, д.16, стр. 1 E-mail: dr.dulgieruto@yandex.ru
Миронов Андрей Викторович, к.м.н., врач высшей категории, ведущий хирург E-mail: ophthalm.com@gmail.com
Стальная Александра Сергеевна, врач-офтальмолог E-mail: saaaaash1741@gmail.com
Кутин Иван Михайлович, врач-офтальмолог E-mail: Kutin-IM@yandex.ru
Information about the authors
Magaryan Tatyana Olegova, ophtalmologist, The S. Fyodorov Foundation to promote the development of advanced technology Russia, 127051, Sadovaya-Samotechnaya Str., 16/1, Moscow E-mail: dr.dulgieruto@yandex.ru
Mironov Andrey Victorovich, Cand. Sci. (Med), doctor of the highest category, leading surgeon E-mail: ophthalm.com@gmail.com
Stal’naya Aleksandra Sergeevna, ophtalmologist E-mail: saaaaash1741@gmail.com
Kutin Ivan Mihailovich, ophtalmologist E-mail: Kutin-IM@yandex.ru
Страница источника: 63
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59566
Просмотров: 887
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн