Клинический случай хирургического лечения гигантского травматического макулярного разрыва

   Актуальность

   Травматический макулярный разрыв (ТМР) – это вторичный макулярный разрыв (МР), связанный с предшествующей травмой глаза. Обычно встречается в молодом возрасте от 20 лет вследствие получения спортивных, производственных и ряда других травм, чаще контузионной этиологии, с частотой встречаемости 1,4% от всех случаев закрытых травм [1]. ТМР возникает в результате передне-задней и тангенциальной витреоретинальной тракции, может сопровождаться разрывом сосудистой оболочки, берлиновским помутнением сетчатки, субретинальными и ретинальными кровоизлияниями, вторичной отслойкой сетчатки, гемофтальмом и другими осложнениями [2]. Это все осложняет хирургическое лечение и влияет на послеоперационный прогноз [2]. ТМР, в отличие от первичных идиопатических сквозных макулярных разрывов (СМР), может закрываться самостоятельно, особенно в молодом возрасте, с частотой в 50% случаев у детей и в 28,6% случаев у взрослых [3], что связано с пролиферацией глиальных клеток сетчатки в зоне МР [4]. Однако тенденция к самостоятельному закрытию наблюдается чаще всего при малых диаметрах ТМР [5]. Кроме того, на оптической когерентной томографии (ОКТ) эти отверстия могут иметь больший, чем у идиопатических СМР, диаметр основания, неправильную конфигурацию краев сетчатки, изменения пигментного эпителия сетчатки вокруг МР и истончение сетчатки [6].

   C 1991 г. «золотым стандартом» лечения МР является витрэктомия, предложенная американскими хирургами N.E. Kelly и R.T. Wendel [7]. Однако до сих пор подходы к хирургическому лечению СМР несколько разные, особенно к лечению ТМР, а также не совсем понятны сроки, когда необходимо проводить операцию [2]. Применение витрэктомии с мембранопилингом в хирургии ТМР эффективно при первичном хирургическом вмешательстве в 67% [8]. Эффективность пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в сочетании с длительной тампонадой витреальной полости SF6 составляет 100% [1]. Применение классической методики перевернутого лоскута в сочетании с использованием газовой тампонады SF6 также позволяет закрыть ТМР в 100% случаев [9].

   Однако перечисленные методики оперативного лечения ТМР требуют использовать длительную тампонаду витреальной полости газом и вынужденное положение тела «лицом вниз» до 2 недель, что резко ограничивает физическую активность пациента и доставляет ему массу неудобств. Более того, эффективность лечения уменьшается в случаях наличия гигантских МР [10].

   В нашей стране для закрытия МР офтальмохирургами активно применяется в качестве адъюванта богатая тромбоцитами плазма (БоТП, англ. Platelet rich plasma, PRP-технология) либо аутологичная кондиционированная плазма (АКП; англ. Autological conditioned plasma, ACP-технология), что повышает процент успешного закрытия до 90–100% случаев [11, 12].

   Цель

   Представить клинический случай хирургического лечения гигантского ТМР.

   Методы

   В ООО «Поликлиника «Новый взгляд» (клиника «Мона Лиза» г. Ижевска) обратился молодой человек 23 лет с последствиями контузии правого глаза. Из анамнеза – месяц назад, со слов, получил выстрел из травматического оружия в лицо, в область правого глаза в зоне специальной военной операции (СВО). За медицинской помощью сразу никуда не обращался. Обратился только через месяц после травмы в связи с низкой остротой зрения правого глаза.

   Пациент трудоспособного возраста, водит автомобиль, в настоящее время перевозит гуманитарные грузы в зону СВО, активный пользователь современных гаджетов, любит физическую культуру, активно занимается фитнесом с поднятием утяжелителей.

   При осмотре выявлено: Vis OD = 0,01 н/к; Vis OS = 1,0; внутриглазное давление (ВГД) OD – 16 мм рт.ст.; ВГД OS – 17 мм рт.ст.

   Помимо стандартных офтальмологических методов исследования мы проводили ОКТ на аппарате Revo (Optopol Technology, Польша).

   Биомикроскопия: OU – спокойные, передний отрезок без изменений, хрусталик прозрачный; OD – в стекловидном теле плавающие нежные помутнения в виде нитей, единичные грубые помутнения, фиксированные к периферии сетчатки, здесь же мазки крови темно-вишневого цвета; OS – в стекловидном теле единичные плавающие нежные помутнения в виде нитей.

   Офтальмоскопия: OD – диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне определяется округлый очаг ярко-красного цвета диаметром с 1 ДЗН, с четкой демаркационной линией желтого цвета, вокруг очага сетчатка пастозная с легкой проминацией в стекловидное тело, а/в 1,5/3, сетчатка прилежит, в центральных отделах сетчатки в макулярной зоне чуть выше нижней височной сосудистой аркады и темпоральнее определяется линейный хориоретинальный рубец светло-желтого цвета с перераспределением пигмента по краю, на периферии в нижних отделах сетчатки определяется белесоватое помутнение; OS – ДЗН бледно-розовый, границы четкие, а/в 1,5/3, сетчатка прозрачная, прилежит на всем протяжении, периферия – без особенностей.

   Эхография: OD – определяется множество мелкоточечных гиперэхогенных структур в стекловидном теле, оболочки прилежат; OS – определяются в небольшом количестве мелкоточечные гиперэхогенные структуры в стекловидном теле, оболочки прилежат.

   ОКТ: OD – задняя гиалоидная мембрана прилежит на всем протяжении, определяется сквозной дефект сетчатки в зоне фовеа диаметром основания 2676 мкм и минимальным диаметром 485 мкм, края разрыва сетчатки отечные, утолщенные, определяются множественные интраретинальные кисты во внутреннем и наружном ядерном слое по краям разрыва, пигментный эпителий сетчатки в зоне разрыва отечен (рис. 1).

   OS – задняя гиалоидная мембрана прилежит на всем протяжении, сетчатка нормальной толщины, профиль обычный, фовеолярная ямка хорошо контурирована, целостность и толщина нейроэпителия не изменены, пигментный эпителий сетчатки без изменений (рис. 2).

   В результате обследования был поставлен диагноз: OD: Гигантский травматический макулярный разрыв, фиброз стекловидного тела, последствия контузии тяжелой степени правого глаза в виде берлинского помутнения сетчатки, разрыва хориоидеи, частичного гемофтальма.

   Оперативное вмешательство проводилось в амбулаторных условиях под местной анестезией в виде инстилляции 0,5% раствора проксиметакаина (ДропСтетик) и субтенонового введения 2,0 мл смеси: 1,0 мл артикаина (ультракаин) и 1,0 мл 1% лидокаина.

   Была проведена операция правого глаза: микроинвазивная 25-гейджевая задняя закрытая субтотальная витрэктомия на офтальмологическом комбайне Stellaris Elite (Bausсh & Lomb, США) с предварительным окрашиванием центральных отделов сетчатки мембранным красителем MembraneBlue-Dual (D.O.R.C., Нидерланды), с последующим пилингом ВПМ до сосудистых аркад, с тампонадой витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) – перфтордекалином DK-Line (Bausсh & Lomb, США), с дренированием внутриглазной жидкости в зоне ТМР в среде ПФОС методом пассивной аспирации канюлей 25 гейдж с силиконовым наконечником до полного сопоставления краев разрыва, с последующей аспирацией ПФОС и воздушной тампонадой витреальной полости [13]. В конце операции на зону ТМР в воздушной среде нанесено 5 капель БоТП, предварительно полученной методом центрифугирования в пробирке Ycellbio-Kit (Ycellbio Medical Co., Ltd, Южная Корея). В послеоперационном периоде назначалась вынужденная позиция «лицом вниз» на 2 ч.

   Результаты

   Через 1 месяц после оперативного лечения правого глаза отмечено восстановление зрительных функций до 0,3, закрытие сквозного дефекта в фовеолярной зоне сетчатки правого глаза (рис. 3). При офтальмобиомикроскопии правого глаза – сетчатка правого глаза прилежит на всем протяжении, в макулярной зоне округлый дефект ярко-красного цвета отсутствует, в макуле чуть выше нижней височной сосудистой аркады и темпоральнее определяется линейный хориоретинальный рубец светло-желтого цвета с перераспределением пигмента по краю.

   Выводы

   Несмотря на самый современный уровень развития витреоретинальной хирургии, в настоящее время процент закрытия больших СМР размером 650–1416 мкм, по данным литературы, составляет 76% [14]. А ТМР, в отличие от идиопатических, труднее закрываются [10], что по-прежнему заставляет искать более эффективные методики оперативного лечения.

   Проведенное нами лечение продемонстрировало свою эффективность. Молодой возраст пациента, достаточно эластичная ткань сетчатки, высокоактивные свойства БоТП, применение дренирования канала ТМР в среде ПФОС (уменьшает возможность подсасывания сетчатки в просвет аспирационной канюли и травматизацию краев МР, а также предотвращает повреждение пигментного эпителия сетчатки в области основания МР), раннее хирургическое лечение (через 1 месяц после травмы) положительным образом сказались как на анатомическом, так и на функциональном результате хирургического лечения.

   Уникальность случая заключается в размере основания СМР (2676 мкм), так как в доступных литературных источниках встречается описание успешной хирургии ТМР при размерах разрыва не более 1830 мкм в области основания [15].

   Информация об авторe

   Петр Арсентьевич Перевозчиков, д.м.н., заместитель главного врача, врач-офтальмолог ООО «Поликлиника «Новый взгляд», Ижевск, perev.petr@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-2167-6002

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Конфликт интересов: Отсутствует.

   Поступила: 16.06.2025

   Переработана: 28.09.2025

   Принята к печати: 15.10.2025