Рис. 1. УЗИ правого глаза при поступлении пациента А., 11 лет
Рис. 2. УЗИ левого глаза при поступлении пациента А., 11 лет
Описание клинического случая
Ребенок А., 11 лет, находился на стационарном лечении в Детском отделении Казахского Научно-Исследовательского Института глазных болезней с диагнозом:
OS – катаракта травматическая набухающая. Гемофтальм субтотальный свежий. Внутриглазное инородное тело. Состояние после ПХО проникающего корнеосклерального ранения со швами. Отслойка сетчатки (эхографически). Увеит вялотекущий. OD – контузия глазного яблока III степени. Химический ожог роговицы I степени, конъюнктивы II степени. Инородные тела конъюнктивы. Катаракта осложненная неполная.
В анамнезе, со слов родителей, ребенок получил травму 1 января 2017 г. при взрыве петарды. Обратились по месту жительства, где была проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) корнеосклерального ранения левого глаза, дважды, в г. Таразе. Получал консервативное лечение, но без положительной динамики, после чего были направлены в КазНИИ ГБ, где было рекомендовано хирургическое лечение левого глаза.
При поступлении обращают на себя внимание наличие множественных мелких ожоговых ран на коже лица и рук, заживающих под струпом. Ребенок жаловался на светобоязнь, слезотечение, покраснение и сильные боли в глазах.
При обследовании острота зрения составляла справа 0,005, не поддающаяся коррекции; слева ребенок не мог фиксировать взгляд. Внутриглазное давление на обоих глазах определялось пальпаторным методом и было выше нормы OU-Tn-N+1.
Рис. 3. Рентген-снимок черепа с локализацией амагнитного точечного инородного тела слабометаллической плотности
Рис. 4. Пациент А., 11 лет. Правый глаз при выписке
1) Ультразвуковой метод исследования(УЗИ):
OD: ПЗР-22,37 мм; П/К-3,28 мм; Хр-3,57 мм. Сетчатка прилежит (Рис. 1).
OS: ПЗР-22,50 мм. Грубые помутнения стекловидного тела, гемо. В заднем полюсе визуализируется гиперэхогенная тень размером 3,3х1,7 мм, не исключается ВГИТ (Рис. 2).
2) Кератометрия: OS: 42,00-42,50.
Расчет ИОЛ слева +26,5/+25,5/+26,0/+24,5Д.
3) Рентгенография орбиты:
OD – инородных тел, задерживающих R-лучи, не определяется.
OS – на фасциальном снимке в заднем полюсе глаза определяется точечное инородное тело слабометаллической плотности (Рис. 3).
4) Биомикроскопия:
OD – выраженный блефароспазм, конъюнктива отечна, хемоз 2 степени, выраженная инъекция. Роговица на всем протяжении отечна, передняя камера средняя, во влаге передней камеры взвесь организовавшейся гемы. Зрачок округлой формы, реакция на свет отсутствует. На передней поверхности хрусталика экссудативная пленка. Глубжележащие среды не видны.
OS – выраженный блефароспазм, выраженная инъекция конъюнктивы с белым налетом, на роговице в меридиане 10-11,30 ч. звездчатой формы рана с адаптироваными краями, со множеством непогруженных швов, роговица прозрачная, передняя камера неравномерная. Радужка отечна, зрачок неправильной формы, подтянут к ране, реакция на свет отсутствует. Хрусталик мутен, обводнен, передняя капсула хрусталика повреждена. Глубжележащие среды не видны.
Ребенку на левый глаз была проведена операция: факоаспирация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ (+25,50Д), субтотальная витрэктомия, удаление внутриглазного амагнитного инородного тела витреальным пинцетом через переднюю камеру и корнеосклеральный разрез, введение перфторорганического соединения (ПФОС) с барьерной лазеркоагуляцией с последующей заменой ПФОС на силикон.
Во время операции при ревизии витреальной полости в области диска зрительного нерва было обнаружено инородное тело, слабометаллической плотности, размером 3-4 мм, с неровными краями (пороховые включения) с фрагментами пролиферативной ткани и локальной отслойкой сетчатки. После субтотальной витрэктомии пролиферативная ткань была выделена механическим путем витреальным пинцетом и удалена витреотомом. ВГИТ из витреальной полости было выведено в переднюю камеру путем смещения ИОЛ в капсульном мешке в нижний полюс и освобождения пространства для проведения ВГИТ, далее ВГИТ из передней камеры было удалено через корнеосклеральный разрез. После удаления инородного тела в среде ПФОС была проведена барьерная лазеркоагуляция сетчатки, далее ПФОС был заменен на силикон.
На правом глазу были удалены мелкие инородные тела конъюнктивы (остатки пороховой массы).
Проводилась общая и местная антибиотико-, противовоспалительная, кераторегенераторная, кератопротекторная, гипотензивная, гемостатическая, дезинтоксикационная терапия и препараты ингибиторов фибринолиза.
Результаты
Операция и послеоперационный период без осложнений.
При выписке острота зрения на правом глазу составила 0,7, не корр., на левом глазу – 0,02, с коррекцией со sph(+) 3,00 = 0,04. ВГД на обоих глазах: Тn-N (пальпаторно).
Объективно:
OD – передний отрезок спокоен, движение глазных яблок в полном объеме, роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок округлой формы, в центре, диаметром 5,0 мм (медикаментозный мидриаз). Хрусталик неравномерно мутный. Деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярный рефлекс сохранен.
OS – легкая п/операционная инъекция конъюнктивы, края раны адаптированы, на роговице в меридиане 10-11,30 ч. звездчатой формы рубцующаяся рана с адаптированными краями со швами, на остальном протяжении роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок округлой формы, в центре, диаметром 5,0 мм (медикаментозный мидриаз). ИОЛ в задней камере, положение правильное. Авитрия. Силикон в витреальной полости. Глазное дно: ДЗН – бледный, границы четкие, с височной стороны ДЗН разрыв сетчатки, блокированный лазеркоагулятами. Артерии сужены, вены расширены, ход не изменен. Макулярный рефлекс отсутствует.
Выводы
Представленный нами клинический случай доказывает существование проблемы детского травматизма. В данном клиническом случае, несмотря на агрессивный повреждающий фактор, сочетания повреждений и инфекционных осложнений, проведенная вовремя адекватная и эффективная высококвалифицированная офтальмологическая помощь привела к благополучному завершению процесса.
Резюмируя данный клинический случай, следует отметить, что значительные усилия вкладываются в клиническое и хирургическое лечение травм органа зрения. Решение вопроса об использовании того или иного вида хирургического лечения, возможный прогноз послеоперационного периода и течение заболевания требуют тщательного сбора анамнеза, клинико-инструментального обследования и индивидуального подхода.
