Клинический случай комбинированного лечения тяжелой контузии глаза сопровождающаяся циклодиализом

    

    Актуальность

    Повреждения глазного яблока по-прежнему остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности в настоящее время. Травмам органа зрения чаще подвержены люди трудоспособного возраста, что актуализирует значение данной патологии [5].

    На сегодняшний день значимую роль в изменении исходов глазной травмы играет внедрение новых хирургических технологий, препаратов и методов лечения [4,5,7]. В диагностике глазных травм активно используют компьютерную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. Выпущены новые лекарственные препараты, освоены принципиально новые методы офтальмохирургии, позволяющие в большинстве случаев получать хорошие анатомические и функциональные результаты [6].

    Однако и на сегодняшний день сохраняются постконтузионные состояния в лечении которых существует множество консервативных и оперативных методов, что свидетельствует о сложностях в достижении благоприятного клинико-функционального исхода. Одним из таких состояний является травматический циклодиализ, который встречается в 2–9 % от всех травм глаза [12]. Циклодиализ – отрыв меридиональных мышечных волокон ресничного тела от места их прикрепления к склеральной шпоре, приводящий к формированию дополнительного пути оттока водянистой влаги в супрахориоидальное пространство [10]. Резкое измельчание передней камеры, доходящее до иридороговичного контакта, приводит к блокаде зрачка и угла передней камеры, к сращению и заращению зрачка, к гониосинехиям с последующим развитием вторичной глаукомы [2]. При длительном роговично-хрусталиковом контакте развивается отек роговицы, десцеметит, буллезная кератопатия, прогрессирует катаракта [9]. Гипотония, вызванная циклодиализом, при длительном ее существовании, может привести к развитию гипотонической макулопатии, застойному диску зрительного нерва, оптической нейропатии с последующей атрофией зрительного нерва [2]. Циклодиализ, протекая с явлениями вялотекущего увеита, может явиться причиной развития отслойки сетчатки и субатрофии глазного яблока.

    Тяжелые исходы цилиохориоидальной отслойки определяют необходимость поиска и анализа новых патогенетических подходов к лечению данного состояния.

    Цель

    Описать клинический случай тяжелой контузии глаза, сопровождающейся циклодиализом с последующим комбинированным хирургическим лечением.

    Материалы и методы

    Больной Ш., 32 лет, обратился в клинику с жалобами на плохое зрение левого глаза. Из анамнеза: 2 месяца назад – проникающее ранение левого глаза пружиной. По месту жительства выполнена первичная хирургическая обработка (ПХО) с удалением хрусталика и инородного тела (ресница).

    Диагноз: постконтузионная цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) правого глаза, гифема, частичный гемофтальм.

    При осмотре острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией (МКОЗ) составляла 1,0, левого – 0,005, внутриглазное давление (ВГД) правого глаза при тонометрии по Маклакову составляло 19 мм рт. ст., левого глаза менее 10 мм рт. ст., переднезадняя ось правого глаза – 23,97 мм, левого – 19,29 мм. При биомикроскопии переднего отрезка левого глаза визуализировался ушитый периферический рубец роговицы на 6 часах, неравномерная передняя камера, в проекции 6 часов имелся контакт радужной оболочки с эндотелием, фотореакция отсутствовала. Хрусталик отсутствовал, детали глазного дна четко не просматривались из-за выраженного помутнения стекловидного тела. По данным УЗИ: OС – выраженные помутнения (кровь) в полости стекловидного тела, плоская отслойка сетчатки, сосудистая оболочка утолщена, в верхней половине отслойка сосудистой оболочки (ОСО). По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза: OС – тотальная отслойка цилиарного тела высотой 0,9 мм.

    Был выставлен диагноз на левый глаз: плоская отслойка сетчатки, гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки, отслойка цилиарного тела, афакия, рубец роговицы спаянный с радужкой, состояние после ПХО.

    Было принято решение о проведении оперативного лечения левого глаза, включающее проведение задней трепанации склеры в проекции пузыря ОСО, реконструкция передней камеры, переложение роговичного шва, трехпортовая 25G-витрэктомии с удалением гемофтальма, проведение эндолазеркоагуляции сетчатки с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Результаты

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения левого глаза с максимальной коррекцией составила 0,1 н/к. ВГД OС 16 мм рт. ст. По данным УЗИ оболочки прилежат.

    Спустя два месяца после оперативного лечения пациент повторно обратился в клинику. На момент обращения в филиал МКОЗ OС составляла 0,1, уровень ВГД ле вого глаза 12 мм рт. ст. По данным УБМ и ОКТ переднего отрезка глаза, определялась плоская ЦХО в наружной половине высотой 0,2 мм. Был проведен курс консервативной терапии ЦХО, направленной на улучшение микроциркуляции в сосудистой оболочке и повышение офтальмотонуса, без положительной динамики. Учитывая сохраняющуюся ЦХО, гипотонию и неэффективность консервативной терапии было принято решение о проведении трепанации склеры с дренированием супрацилиарной жидкости и введении с помощью тупоконечной канюли в супрацилиарное пространство аутологичной кондиционированной плазмы (AКP), которую готовили непосредственно перед операцией путем центрифугирования крови пациента. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке МКОЗ OS составила 0,15; ВГД OS 22 мм рт. ст. По данным УБМ и ОСТ переднего отрезка отслойка цилиарного тела не определялась.

    Учитывая, что на контрольных осмотрах на протяжение 5 месяцев глаз был спокоен, уровень ВГД в пределах нормы, по данным УБМ и ОКТ переднего отрезка, рецидива отслойки цилиарного тела не определялось, было принято решение о проведении очередного этапа хирургического лечения, включавшего удаление силиконового масла с имплантацией зрачковой ИОЛ (РСП-3). Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке острота зрения левого глаза с максимальной коррекцией (МКОЗ) составила 0,4 н/к. ВГД OS 20 мм рт. ст.

    Обсуждения

    В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении офтальмологических заболеваний стало использование богатой тромбоцитами плазмы (БТП) – плазма крови пациента с повышенным содержанием тромбоцитов, успешно применяемая в лечении трофических и воспалительных заболеваний роговицы, идиопатических макулярных разрывов, в ходе хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненной ямки диска зрительного нерва, в том числе и хирургическом лечении цилиохориоидальной отслойки [3]. По многочисленным научным данным, применение БТП ускоряет процессы заживления в самых разнообразных тканях [13, 14].

    В нашем случае мы использовали аутологичную кондиционированную плазму (AКП), практически лишенной лейкоцитов, являющейся по сути обогащенной тромбоцитами плазмой с несколько меньшим по сравнению со стандартной БТП количеством тромбоцитов в плазме и получаемой методом центрифугирования в запатентованном двойном шприце. Данная технология получила распространение в травматологии и ортопедии, косметологии, спортивной медицине, а в настоящее время и в офтальмологии [1, 8, 11].

    Выбор использования AКП в нашем случае был следствием желания уменьшить воспалительную реакцию на введение препарата в связи с отсутствием лейкоцитов, а с другой стороны большим количеством получаемой плазмы для введения по сравнению с БТП, которое не всегда может удовлетворять потребностям хирургического лечения циклодиализа.

    Выводы

    Использование аутологичной кондиционированной плазмы при хирургическом лечении циклодиализа, является эффективным и безопасным методом лечения и позволяет достичь полного восстановления анатомического соотношения оболочек глаза. Отдаленная эффективность метода может быть оценена при увеличении срока наблюдения и количества вмешательств.